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医疗保障局工作总结
xxxx 年，市医保局在市委市政府的坚强领导和省医保局的业务指导下，在市人大和市政协的监督支持下，认真贯彻党中央国务院、省委省政府和市委市政府的决策部署，牢记初心和使命，坚定责任与担当，坚持以“服务人民 保障健康”为宗旨，围绕构建“五个医保”工作目标，稳中求进，扎扎实实推进医疗保障各项政策措施落实到位，各项工作取得明显成效。xxxx 年全市参保人数达 xxx.xx 万人，位居全省第一；职工医保、城乡居民医保住院（含特殊门诊）实际报销比例分别达到 xx.xx%、xx.xx%，医保待遇水平位居全省前列。国家医保局陈金甫副局长、省医保局赖诗卿局长对我市医保管理体制改革、医药体制改革、医疗服务价格改革、医保服务“全城通办”等工作充分肯定，多项工作全省领先，省级以上主流媒体 xx 次报道我市医疗保障工作做法。
一、巩固基本医保制度取得新进展。一是持续优化基本医保制度。完成城镇职工和城乡居民医保两大医保政策到期清规工作，整合形成一体化的 x 市基本医保管理制度。全面落实全民参保计划，将我市军区部队文职人员纳入职工医保保障对象，支持在本市参加基本医保流动人口子女参加城乡居民医保。按照全省统一口径，调整职工医保基金缴费基数，增强企业参保积极性。二是完善定点医药机构协议管理制度。重新修订完善“两定”机构协议规定，实行“宽进严管”原则，加强事中、事后监管，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。三是扩大医疗保障服务范围。放宽医 x 点准入基本条件，增加定点医疗机构的集中受理频次，简
化公益性卫生所定点申请流程，增加医 x 点医药机构数量，扩大服务范围，提高医疗保障服务水平。xxxx 年新增定点医疗机构 xx 家、定点零售药店 xx 家，公益性村卫生所纳入医 x 点机构数由原来 xx 家增加到 xxx 家。截至 xxxx 年底，全市定点医药机构达到 xxxx 家，定点医疗机构 xxxx 家（含公益性村卫生所 xxx 家），定点零售药店 xxx 家。
（二）医保脱贫攻坚战取得新成果。一是完善大病医保政策。自 xxxx 年 x 月 x日起，降低城乡居民大病保险起付线，将大病保险政策范围内报销比例提高到 xx%。对贫困人口起付线再降低 xx%，报销比例再提高 x 个百分点，全面取消封顶线。开展大病医保二次补偿工作，共发放补偿金 x.xx 亿元，受益对象 xxxx 人。经过二次补偿，使城乡居民补偿对象医保政策范围内医疗费用平均报销比例由原来 xx.xx%提高到 xx.x%。二是提高特殊群体待遇。针对低收入“边缘人群”制定出台一次性定额救助和重特大疾病救助认定标准，明确救助边界，提高“边缘人群”医疗救助精准度，xxxx 年开展医疗救助 xx.xx 万人次，救助金额达 xxxx.xx 万元。三是坚决打赢医保扶贫攻坚战。扎实推进省级精准扶贫医疗叠加保险工作，“第二道”补助疾病种类从原来的 xx 种扩大到 xx 种，实行“第三道”精准补助，落实市级精准医保扶贫补充补助政策，切实解决贫困人口就医问题。国定、省定建档立卡贫困人员实际报销比例达到 xx.xx%，xx 种重大疾病实际报销达到 xx.xx%。
（三）医药耗材流通领域改革展现新成效。一是继续巩固药品阳光采购成果。发挥我市药品阳光采购联盟作用，开展带量联合谈判，进一步降低药品价格。xxxx年全市医疗机构药品线上采购金额 xx.xx 亿元，入库金额 xx.xx 亿元，发货入库率
xx.xx%，年为医疗机构节省药品采购成本达 x.x 亿元。二是落实国家谈判药品纳入医保目录工作。在全省率先将 xx 种国家谈判药品纳入医保支付范围，实行单独核算，不列入公立医院绩效考核药占比统计范围和基本医保总额控制范围，确保参保患者买得到、用得上、可报销国家谈判药品。xxxx 年采购金额 x.xx 亿元，为我市患者减轻医药费用 x.xx 亿元。三是全面跟进落实国家组织药品集中采购和使用试点工作。x 月起，全市跟进实施 x 个月药品采购金额 x.xx 亿元，完成约定采购量的 xx.xx%，伊马替尼等 xx 种药品完成约定采购任务。支持推动 x 东南医院等 x 家民营医院在全国率先跟进“x+x”药品采购试点工作。四是开展高值耗材采购结果全省共享工作。xxxx 年 x 月 x 日起，全市公立医疗机构全面实施医用耗材采购结果全省共享。xxxx年采购金额 x.xx 亿元，节省采购资金 xxxx.xx 万元，减轻群众负担 xxxx 万元。五是全面实施药品耗材货款统一结算工作。在开展药品货款统一结算工作的基础上，xxxx 年 x 月，在全省率先开展医用耗材货款统一结算支付工作。xxxx 年，药品货款结算达 xxx%，位列全省并列第一；医用耗材货款采购入库金额 x.xx 亿元，实际结算金额 x.xx 亿元，实际结算率为 xx.xx%。
（四）医疗服务价格改革实现新突破。一是规范医疗服务项目及收费标准。梳理、规范 x 市公立医疗机构医疗服务项目及最高收费标准，医疗服务项目细化为 xxxx项。二是实行医疗服务价格分类管理。放开市场竞争比较充分和个性化需求比较强的医疗服务项目价格，实行备案管理。三是完善医疗服务价格动态调整机制。按照“结构调整，有升有降”的要求，调整 xx 项医疗服务项目收费标准，逐步理顺医疗服务项目比价关系，进一步优化医疗收入结构。四是支持鼓励医疗机构发展新技术。
核定新增 xx 项医疗服务项目收费标准，出台 xx 项临床检验项目基本组合及收费标准，出台 xx 项“互联网+诊疗”医疗服务项目收费标准，规范远程会诊、远程诊断和互联网医院复诊医疗收费行为。xxxx 年，全市县级以上公立医院医疗服务、药品耗材、检查化验的收入占比为 xx:xx:xx，与医保体制改革前的 xx:xx:xx 相比，医院收入结构明显得到优化。
（五）复合型医保支付方式改革形成新机制。一是持续推进按项目支付向按病种支付转变。在开展 xxx 个按病种收付费改革的基础上，出台新增病种 xx 个，调整病种收费标准 xx 个，在 x 市第三医院试行精神类疾病按床日收付费改革。全市实施按病种出院人次 xx.xx 万例，xx 家纳入世行贷款医改促进项目的县级医院按病种出院人数占比 xx.x%，位居全省前列，公立医院通过控费增加医务性收入 x.xx 亿元，群众实际报销比例提高约 xx 个百分点。二是积极推动 DRG 收付费改革。选取泉港区医院、石狮市医院为试点单位，到 x 学习观摩、组织召开研讨会，与国家卫健委专家交流学习，完成县级及以上公立医院近三年住院病人基本信息数据收集，做好试点的前期准备，初步提出我市开展 DRG 基本模式。三是建立医保基金总额打包支付机制。推动世行贷款医改项目建设，实行“一县一策”，建立“超支自负、结余留用、绩效考核”机制，对石狮、永春、德化等地县域紧密型医共体实行总医院医保基金总额打包支付。完成 x 个县（市）总额付费打包协议签订工作，年签订金额 x.xx 亿元。
（六）打击欺诈骗保呈现新态势。一是强化医保基金日常监管。运用智能稽核技术，加强对次均费用畸高、药品使用数量畸高，非治疗性药品使用过于频繁等异
常情况的分析研判，严肃查处违规使用医保基金行为。二是开展打击欺诈骗保专项行动。主动协同市卫健、市场监管、公安等职能部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，将医 x 点医疗机构是否存在违规使用医保基金行为纳入重点检查内容，多部门形成监管合力，持续规范诊疗行为。三是加大打击欺诈骗保宣传力度。深入开展宣传月活动，在全市营造欺诈骗保人人喊打的高压态势，增强参保群众对医疗机构不合理用药的辨别意识。xxxx年对全市xxxx家定点医药机构实现全覆盖检查，发出“函、牌”xxxx 张，约谈医 x 点单位 xxx 家次，暂停医保服务 xxx 家，解除定点协议 xx 家，暂停医保医师处方权 xx 名，追回医保基金 xxxx.xx 万元，依协议收取违约金 xxxx.xx万元。
（七）医疗保障经办服务推出新举措。一是在全省率先开展医保经办“全城通办”服务。打破医保经办服务属地管理原则，满足服务对象“就近、便利、高效”办事的需求，全面提升医疗保障服务效率。xxxx 年全城通办业务量 xx.xx 万件，占总业务量 xx.xx%。目前医保业务“一趟不用跑”的服务量占比由原来 xx%左右提高到 xx.xx%，群众对医保服务满意度明显提升。二是优化医保服务办理流程。通过信息系统整合、改造及数据共享，做好“一窗受理”工作，简化办事流程。在全省率先打破城乡居民基本医保普通门诊在本县域就诊限制。指导 x 医科大学附属第二医院建设“医保诊间结算服务平台”，实现“诊间一站式”结算。积极协调人社部门，简化参保信息，缩短信息采集时限，及时做好参保发卡工作。三是做好医保异地就医结算工作。目前全市全国联网定点医疗机构达 xxx 家。xxxx 年我市跨省异地就医直接结算报销 xxxxx 人次，医疗总费用 xxxxx.xx 万元，报销金额达 xxxxx.xx 万元。
在 xx 个省（市）异地商会设立医保代结报服务站 xx 个。xxxx 年，共有 xx 人次享受异地商会代结报服务，医疗费用 xx.xx 万元，报销金额 xx.xx 万元。我市“跨省异地就医备案”“产前登记”等业务，在全省率先入驻“闽政通 APP”平台。