医保基金审计自查自纠工作方案3篇医保基金审计自查自纠工作方案 规范使用医保基金专项治理自查整改工作方案 根据2021年1月12日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的医保函[2020]9号文件《关下面是小编为大家整理的医保基金审计自查自纠工作方案3篇,供大家参考。
篇一：医保基金审计自查自纠工作方案
使用医保基金专项治理自查整改工作方案根据 2021 年 1 月 12 日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的医保函[2020]9 号文件《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（以下简称《通知》）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据《通知》全面覆盖的原则，覆盖 2018 年 1 月 1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。
一、梳理汇总 2018-2020 年医保检查中主要问题（医保办）
医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：
（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。
（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗； （三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院； （四）检查检验阳性率低于规定标准； （五）诊疗执行项目内容与收费内涵不符； （六）过度使用抗生素； （七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。
（八）病历书写不规范；
- 2 - （九）开具医嘱不规范； （十）其他不规范情况。
二、整改措施 （一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）
1、医保办梳理 2018 年至今医保扣罚明细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据《xx 医院医疗保险管理奖惩暂行办法》（2010 版），按照 3 倍处罚金额列入科室 2021 年 2 月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。
2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。
（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度 1、完善管理体系和管理制度（医保办牵头）
调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。
2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）
医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订 2021 年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责
- 3 - 任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。
3、完善医保医师考核体系（医保办 医务科 门诊部 药学部）
医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。
（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为 为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，杜绝管理盲区。
（四）加强医保政策培训及考核 医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。
三、工作要求 （一）提高医保管理工作的责任意识
- 4 - 全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
（二）严格落实制度要求 医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。
附件：1、xx 医院医保日常抽查违规处罚单
2、xx 医院医保联合督导单
3、xx 医院医保工作谈话表
5 附件 1
x xx 医院医保日常抽查违规处罚单
抽查内容
患者住院在床情况 证件存放 情况 特需医疗书填写情况 中医治疗患者
签字情况 住院 一览表 床头牌
病历书写 其它 总床位数 住院总人数 职工医保人数 居民医保人数 特殊人员 自费人数 在床人数 不在床人数 请假人数 有证人数 无证人数 抽查份数 合格份数 不合格份数 抽查份数 合格份数 不合格份数 医保标志 更换或有无 病历雷同 假病历或报告
检查结果
符合率
6 处罚依据 在床率抵于 95% 每例 50 元 无请假不在床
例 处罚金额
元
青五医字[2010]52 号《xx 医院 医疗保险管理奖惩暂行办法》
未集中保管住院参保患者相关证件 每例 50 元 无证件患者
例 处罚金额
元 “住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医保”标志等 每例 50 元 人数不符
例
无标志
例
处罚金额
元 住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等 每例 50 元 无床头牌或更换不及时
例
处罚金额
元 “特需医疗服务协议书”使用不规范等 每例 50 元 自负比例医或患不签字
例 处罚金额
元 病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等）
每例 200 元 病历雷同、虚假病历/报告 例 处罚金额
元
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
7
附件 2
xx 医院医保多部门联合督导单
督导时间 督导中发现的问题 责任人 督导人 整改计划及措施 完成时限 追踪评价 备注
备注：1、督导员职责：重点检查有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为进行现场督导，建立督导问题台账，明确责任人，限期整改到位，发现问题及时跟踪，确保整改落实情况环式管理。
2、临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
附件 3
xx 医院医保工作谈话表 时间
地点
谈话人员签字：
被谈话科室/人员签字：
谈话事项
会议记录（包含主要问题、整改要求和整改事项）
xx 医院办公室
2021 年 9 月 10 日印发
篇二：医保基金审计自查自纠工作方案
虚拟县 2021 年医保基金使用监督检查工作方案 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
虚拟县 1 2021 年医保基金使用监督检查工作方案
为贯彻落实上级部门的决策部署，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，切实强化医保基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，结合我县实际，现制定虚拟县 2021 年医保基金使用监督检查工作方案如下：
一、工作目标 为深入贯彻落实我县经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象 全县医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式 坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与
抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查 （1）现场检查：对县人民医院、中医院、县二院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率 100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于 10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率 100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统 2021 年新产生的疑似数据进行审核，完成率 100%。
（5）病案审核：按照双随机原则抽取住院病案进行人工审核，审核数量不低于上年度出院人次的 5%。
（6）重点检查：对多次被举报投诉、费用增幅异常、总控执行不力、纳入医保领域失信名单的机构适当加大现场检查的频次和病案审核的比例。
（二）专项检查 （1）定点医疗机构自查自纠专项检查：按照县局的统一部署开展定点医疗机构自查自纠专项检查活动，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。定点医院自查自纠完成率 100%，医疗保障部门复查覆盖率 100%。
（2）医保经办机构自查自纠专项检查：按照县局的统一部署开展经办机构自查自纠专项检查活动，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。医疗保障行政部门对经办机构自查自纠内容进行复查。
（3）门慢、门特、特药专项检查：
对门诊慢性病、特殊病、特药资格准入和基金使用开展专项检查。重点治理定点医药机构审核把关不严、内外勾结，参保人倒买倒卖等违法违规行为。
（三）突击检查 做好国家、省、县基金监管飞行检查迎检及后续处理等工作。组织检查组对我县定点医院进行突击检查，医保基金排名
前 5 名的医疗机构为必查对象。加大对多次被举报投诉、费用增幅异常定点医药机构的突击检查频次。
四、时间安排 （一）1 月-12 月：正常开展日常检查工作，完成现场检查、随机抽查、病案审核全年目标任务。
（二）4 月-9 月：根据方案开展专项检查。4 月-6 月：各定点医疗机构和经办机构完成自查自纠专项工作。7 月-9 月：对定点医疗机构和经办机构自查自纠情况复查，做好迎接国家、省飞行检查的准备。
（三）10 月-11 月：对日常检查和专项检查中发现问题的整改情况进行追踪。
（四）12 月：对全年监督检查工作进行总结。
五、工作要求 （一）统一思想认识，强化责任落实。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，必须始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把握重点，突破难点，保质保量完成基金监督检查任务。全面落实基金监督检查责任制，强化廉洁自律，切实做到公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，
严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。
（二）提升监管能力，依法依规检查。推进基金监督检查规范化建设，强化规范执法。建立健全行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度，推进“双随机、一公开”监管。更加注重发挥法治在基金监管中的重要作用，坚持运用法治思维，处理好检查的数量和质量的关系，处理好大型医院和基层医院的关系，处理好检查与处理的关系，处理好显性违规与隐藏较深行为的关系。全力推进监管队伍培训，不断提升监管能力，打造职业化、专业化监管队伍。
(三)创新监管方式，健全长效监管。创新监管方式，加快推进智能监控系统运用和基金监管体系建设。落实医疗保障信用管理办法的实施，将定点医药机构、医师药师等从业人员、参保人的违法违规行为与信用挂钩，进行守信激励、失信惩戒。
（四）协同各方力量，形成监管合力。落实联席会议制度，主动与卫生健康、市场监管、公安、纪委监委、审计等部门加强沟通协调，根据工作需要开展部门联合检查；妥善组织开展形式适宜、深入人心的宣传活动，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作；完善社会监督员制度，支持动员社会各界参与监管；畅通举报投诉渠道，落实奖励措施，简化奖励程序，强化举报激励作用；加大典型案例曝光力度，形成有效震慑。
领导小组名单
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项检查治理工作顺利进行，成立虚拟县医保基金使用监督检查工作领导小组，负责统一组织实施专项检查治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
篇三：医保基金审计自查自纠工作方案
生院医院医保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
卫生院医院医保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告
城镇职工、居民医保政策实施几年来，在一定程度上缓解了群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的问题，有效的减轻了病人家庭的经济压力，切实把这项解决群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大群众的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进城镇职工、居民医疗工作在我院健康、稳步、持续发展。根据上级要求，我院成立以院长虚拟庄甄为组长的领导小组对医保工作开展运行情况进行自查自纠，现就我院医保工作自查自纠和整改工作汇报如下：
一、存在的问题 1、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对患者住院治疗的指征把握不严。
2、存在医师核对参保人员的身份不严的情况，未做好住院患者的人、证、卡信息相符。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
二、整改措施 1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，
凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
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