不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》下面是小编为大家整理的不良事件原因分析及整改措施3篇,供大家参考。
不良事件原因分析及整改措施篇1
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
不良事件原因分析及整改措施篇2
护理不良事件
护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级
（一） 警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二） 不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三） 未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复
（四） 隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施
（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报
（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。 三．管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（一） 对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施
（二） 对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元
（三） 如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。
四．护理相关安全（不良）事件
1、管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等
2、跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等
5、输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关（不良）事件 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
不良事件原因分析及整改措施篇3
尊敬的医院各位领导：
领导好，我叫xx，现就9月2日的工作事故做出检讨。
首先由于我的工作不认真的。原因，没有把工作做好，当天由于我工作的马虎大意，把x床张xx病人的灭菌注射用水xml，重组人白介素x00万单位的肌注针，误给1x床张xx病人注射入体内，后病人家属发现并及时报告护士长，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，再此我做出深刻检讨！
我谨向各位领导做出深刻检讨，并保证：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、不能退缩应；及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。
此致
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
推荐访问:整改措施 不良 原因 不良事件原因分析及整改措施PPT 跌倒不良事件原因分析及整改措施 输血不良事件原因分析及整改措施 药物不良事件原因分析及整改措施 输液反应不良事件原因分析及整改措施 液体外渗不良事件原因分析及整改措施 坠床不良事件原因分析及整改措施 压疮不良事件原因分析及整改措施 输液不良事件原因分析及整改措施 患者坠床不良事件原因分析及整改措施