医疗参保调研报告7篇医疗参保调研报告 城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告（为贯彻落实党的十七大报告中以人为本、关注民生、构建和谐社会的精神，对全县城镇职工基本医疗保险工下面是小编为大家整理的医疗参保调研报告7篇,供大家参考。
篇一：医疗参保调研报告
职工基本医疗保险工作情况的调研报告（ 为贯彻落实党的十七大报告中以人为本、 关注民生、 构建和谐社会的精神， 对全县城镇职工基本医疗保险工作开展情况进行了专题调研。现将调研情况报告如下：
一、 调研的主要内容
这次调研有以下几项内容：
一是城镇职工医疗保险费收支情况、 节余情况； 二是医院、 药店有关药品目录针对城镇职工的限定情况及存在问题； 三是城镇职工住院病人报销比例、 程序及存在问题； 四是如何在简化城镇职工住院报销手续方面做好工作； 五是造成统筹基金结余率过大的主要原因； 六是怎样落实好国家“以收定支， 略有节余” 的医保政策； 七是政府应如何做好城镇职工医疗保险的监管工作。
二、 调研活动的组织
市人大常委会高度重视这次调研工作， 常委会主任李洪民主持召开主任会议， 对调研工作进行专门研究和部署， 提出了具体要求。
按照主任会议的意见， 制定了调研活动的实施方案， 明确了调研的指导思想、 目的、 内容和方式方法。
专门下发了《关于进行全市城镇职工医疗保险工作调研活动的通知》， 市、 县人大调研同步进行。
4 月 15 日， 市人大副主任梁照仲主持召开了由市政府、 劳动局、 财政局、 卫生局、 物价办等主要负责同志参加的座谈会， 专门听取了全市医保工作汇报。
4 月 16 日， 调研组从参保人员中随机抽取 8 人（其中在本市区内曾住院病人 2 名， 省直区域内曾住院病人 2 名， 北京等省外曾住院病人 4 名），进行了座谈。
同时， 召开了市中心医院、 市中医院、 市第二人民医院等医疗服务机构负责同志参加的座谈会， 详细了解了住院病人报销程序， 用药限制， 药品目录限定， 有些规定的利弊等情况。
4 月 17 日， 市人大常委会副主任梁照仲、 王建庄分别带队， 组织部分常委会委员和全国人大代表， 市人大机关有关委室和市政府、 劳动局、 财政局、 卫生局、 物价办有关负责同志， 深入到商水县、 川汇区进行了专题调研。
调研组听取了有关部门的工作汇报和情况介绍， 召开了由参保单位和参保人员参加的座谈会， 深入医院调阅了个别病历和记录， 访问了病人， 了解了有关情况， 提出了一些建议和意见。
4 月 18 日， 调研组召开专题会议，对调研的有关情况进行了梳理汇总。
4 月 21 日， 提交主任会议研究。
三、 全市城镇职工基本医疗保险工作基本情况
（一）
参保情况：
我市城镇职工基本医疗保险工作开始于 1997 年。
扶沟县是全省试点县之一。
1999 年 10 月出台了《周口地区建立城镇职工医疗保险制度实施意见》。
2000年 9 月原地区行署召开实施动员会。
2001 年 1 月全面实施。
城镇职工参保人数 2007 年 12月达到 36.65 万人（其中：
在职职工 30.37 万人， 退休人员 6.28 万人）， 农民工参保 13965人。
确立定点医院 127 家， 定点零售药店 108 家。
实现了“计算机联网、 医药费网上计算”。
（二）
基金收支情况：
截止到 2007 年底， 医保基金收入 17616 万元， 支出 11980万元， 结余 5636 万元， 2001 至 2007 年累计结余 20914 万元（其中统筹基金 9201 万元， 个人帐户 11713 万元）。
（三）
参保人员医疗待遇情况：
以市中医院基本医疗保险住院费用统计为例， 报销额占总费用的比例为， 2002 年 72.14％； 2003 年 73.13％； 2004 年 69.37％； 2005 年 66.16％；2006 年 59.04％； 2007 年 58.499％； 2008 年 1 月至 3 月份 64.06％。
按照上级有关文件规定，2007 年 8 月 1 日， 全市将提高基本医疗保险报销比例，
2008 年 5 月 1 日起， 又将执行在07 年的基础上， 报销比例再提高 5％， 在职职工报销比例由 80％提高到 85％， 退休职工报销比例由 85％提高到 90％。
但由于各方面因素的制约， 07 年 8 月以来报销标准， 一直未能落实到位。
并且实际报销比例只达到了 50％左右。
（四）
提高服务质量情况：
2001 年以来， 医疗保险管理服务体系和网络逐步完善，实现了管理网络化、 信息化、 定点单位布局合理化、 医疗服务行为规范化。
市医保中心连续7 年被省厅评为优秀单位， 2002 年被市文明办评为“市文明单位”， 2007 年被评为“优秀服
务窗口单位”。
（五）
存在问题：
1、 筹资水平低， 抗风险能力差。
目前太康、 淮阳、 郸城县大额医疗保险尚未启动。
全市财政拖欠基本医疗保险费比例严重， 如：
欠费严重的川汇区， 2001年以来已欠两千多万元， 参保人员应报未报医疗费用已累积到上千万元； 2、 报销比例较低，参保人员个人负担过重， 大病参保人员数量大， 如恶性肿瘤、 器官移植、 心脏支架及搭桥手术等， 其中心脏支架手术逐年呈上升趋势， 但由于总体医疗费用较高， 报销比例和规定极不合理， 并且实际报销中报销比例达不到报销标准， 个人负担仍然较重； 3、 异地就医报销比例低。
如省内医院报销比例降低 5％， 省外医院报销比例降低 10％， 而实际上医院的等级不同， 报销比例又不一样。
据参保人员讲， 实际支付低于 14％。
重症慢性病报销比例在职不到 70％、 退休不到 75％； 4、 现行的还是 2005 年版《河南省医疗保险药品目录》， 药品范围较窄， 只有 2078 种， 其中甲类药品只有 450 种， 乙类药品 1628 种（个人先自负 20％后才能按比例报销）， 自费药、 新特药也加重了参保人员负担； 5、 破产倒闭企业的退休人员、 城镇非从业人员、 未成年人、 丧失劳动能力的伤残人员都没有医疗保险。
我市公务员医疗补助办法至今没有出台， 企业补充医疗保险无法实施； 6、 政策宣传还不够广泛、 深入； 7、 医保服务平台建设发展不平衡。
计算机网络建设投入不足， 服务手段比较滞后， 工作流程还停留在人工审核、 结算阶段， 工作效率较低。
报销手续繁杂、 周期长， 不能为参保人员提供高效、便捷、 周到的服务； 8、 超出起付线以上部分报销比例在职人员实际报销低于 75％， 退休人员实际报销低于 80％， 重病人报销比例低且花费多， 无形中造成因病致贫的现象； 9、 重管理、 轻服务， 就医手续繁琐； 10、 新调入参保单位的人员参保必须补交以前所有费用， 但不报销以前不曾报销过的医疗费用， 不合理； 11、 肾移植病人抗排异药品必须在药店购买， 不合理。
四、 综合分析
结合其它县、 市按照市人大常委会办公室通知要求自行调研的情况书面汇报材料，主任会议认为目前全市基本医疗保险制度经过 7 年来的实施运行， 通过劳动保障、 财政、 卫生等部门的共同努力， 不断完善政策体系、 强化管理、 改进服务， 实现了公费医疗制度到社会医疗保险制度的平稳过渡； 建立健全了职工与用人单位共同负担， 权利与义务相对应、 稳定的医疗保险费筹资机制， 促进参保人员形成了节约意识； 建立了有效的医、 患、 保三方之间的制约机制， 控制了医疗费用的不合理增长； 实现了统一的社会化管理服务， 减轻了用人单位的事务性负担； 为我市广大参保人员提供了基本医疗保障。
据统计：
2001 年以来， 全市医保统筹基金为 90012 人次报销住院医疗费用 21283.75 万元， 为 5000 多名重症慢性病患者解决了门诊医疗待遇， 切实减轻了参保人员个人负担， 基本避免了“因病致贫、 因病返贫”现象的发生， 为我市社会和谐稳定发挥了重要作用。
尽管我市城镇职工基本医疗保险工作取得了一些成效， 还存在着一些带有普遍性的问题和不足。
主要原因是：
（一）
由于我市经济发展水平比较落后， 职工社会平均工资较低， 筹资水平在全省处于落后地位。
2007 年全市城镇职工人均统筹收入为 262 元， 比全省人均统筹收入 463 元少 201 元； 人均支出 331 元， 比全省人均支出 304 元多 27 元； 人均累计结余 254 元， 比全省人均累计结余 540 元少 286 元。
若按累计结余与当年统筹基金支出相比， 我市基金结余率在全省偏低， 保障能力还很低。
但参保人员的实际医疗费用支出不会因经济发展的落后而降低。
我国的基本医疗保险实行属地管理， 并确定医保基金实行“以收定支、 略有节余” 的原则， 经济发展水平直接影响到筹资水平和保障能力。
（二）
我市是大病重病高发区， 这一群体医疗费用高， 个人负担重。
患恶性肿瘤等大病参保人员数量大。
仅周口市直参保人员中患恶性肿瘤等大病的职工有 315 人， 占参保人员 61532 人的千分之五， 其中器官移植参保患者 21 人。
心脏支架及搭桥手术的 2007 年 1—
12 月有 45 例， 并且呈逐年上升趋势。
尽管各统筹地区都在政策上对患大病重病的人员给予了倾斜照顾， 但由于他们总体医疗费用高， 个人负担仍然很重。
（三）
受医疗水平的影响， 选择郑州、 北京、 上海等地医院异地就医的参保人员比较多。
由于异地就医时的就医行为不受我们当地医保政策和协议的约束， 乙类药品、 自费药品和大型检查使用比例过高， 导致实际报销比例较低。
（四）
目前我市没有实施公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度， 个人负担无法通过补充医疗保险这一渠道来得到一定比例的补助， 减轻个人负担。
（五）
现行的 2005 版《河南省医疗保险药品目录》 药品范围小， 不能及时调整，甲类药品比例非常小， 乙类药品比例特别大， 新特药又没有纳入药品目录甲乙类药品范围。
（六）
医保管理人员到医院查房时， 重视查证件， 缺少征求意见。
特别是特殊检查、特殊用药、 特殊治疗， 必须医院填写申请单， 经医保中心审批盖章后， 方可报销， 病人及家属既浪费了钱财， 又耽误了时间。
现在虽可以在网上上传， 但审批还是不及时， 审批人员医学专业技术水平较低。
医保中心医学专业技术人员短缺， 也给审核、 管理、 服务、 制定政策带来很多不便。
（七）
一些单位和部门过分强调经济发展水平的制约、 财政困难等原因， 不能从以人为本、 关注民生、 构建和谐社会、 事关大局稳定的角度去认识， 把大量的财力浪费在办公楼、 新区、“政绩工程” 上， 片面追求经济发展， 而不去倾力于“民心工程” 建设， 不去注重以人为本的科学发展。
五、 几点建议
为了落实“十七大” 精神， 体现“以人为本” 的服务理念， 切实解决医疗保险工作中群众最关心、 最迫切需要解决的问题， 让城镇职工从社会发展和医疗改革中享受更多的实惠， 建议做好以下几个方面的工作：
一是进一步加大政府支持和财政投入力度， 建立稳定的财政支持机制， 补充医保统筹基金的不足。
同时， 积极申请国家财政和省财政向周口倾斜和支持， 用于统筹医保基金，特别对财政比较困难的地方， 应重点给予支持。
二是为减轻公务员个人医疗负担， 建议市政府尽快制定全市公务员医疗补助实施意见和办法， 尽早实施。
三是加强基金监管， 自觉接受社会监督。
大力推行政务公开， 健全服务规则。
积极推进医疗服务和经办服务规范化， 简化住院程序和医药费报销手续， 缩短报补时间。
结合实际， 研究制定出适当的统筹医疗保险基金结余比例。
四是.要积极向上级有关部门建议：
一是调整药品目录， 提高甲类药品种类所占比例， 降低乙类药品比例， 让新特药纳入药品目录。
或者借鉴农村新型合作医疗做法， 不分甲类和乙类药品， 以便从用药环节方便医务人员和患者， 维护参保人员利益。
二是提高重症慢性病及器官移植， 心脏支架及搭桥等重大疾病报销比例， 减轻患者负担。
同时， 采取措施避免大型仪器检查过多、 过滥， 外诊、 外转医疗费虚高等不合理现象。
五是要不断完善、 改进管理办法。
比如对重症慢性病定期复查， 既不合理也影响医保患者治疗， 尤其是实行药品控制、 金额控制、 医院控制的“三控制” 规定和当月费用用不完下月作废等也不合理。
篇二：医疗参保调研报告
县医疗保障工作 存在的问题及对策建议调研报告
基本医疗保险制度是我国医疗卫生制度的基础，自 XX年 XX市基本医疗保险制度实行市级统筹以后，群众看病就医更加方便，医疗保障水平稳步提高。如何进一步有效缓解群众看病难、看病贵问题，努力增强群众医疗保障获得感，构建更加公平、更可持续的医疗保障体系是医疗保障工作的核心任务。在此，笔者结合 XX市 XX县医疗保障工作现状，就医保满意度调查情况分析问题并研究相关对策，以期打造XX县“满意医保”。
一、XX 县医疗保障工作基本情况 （一）医疗保障体系不断完善
XX 年以来，XX县扎实推进医保基金征缴工作，扩大异地就医联网医疗机构覆盖面，全县医保定点医院全部实现跨省异地就医直接结算。同时，该县持续优化医保经办流程和经办管理机制，切实做好常见慢性病防治，促进了医疗保障体系进一步巩固。据统计，XX 年该县新开通国家跨省异地就医网络平台接入医疗机构共 X家，完成城乡居民医疗保险基金征收 X 万元，完成城镇职工基本医疗保险基金征收 X万元，办理跨省异地就医直接结算 XX人次，完成异地就医备案 X人次，审核并办理发放特殊疾病卡 X张，变更定点医疗机构及补办特殊疾病卡 X人次。
（二）打击欺诈骗保有力有效
XX 县建立基金风险运行分析会议机制，定期分析研判基金的运行情况，针对可能出现的问题提前加以控制和预防。该县充分利用医保智能监控系统，严格网上审核要求，定期分析日常监管中发现的疑点数据，确保医保基金运行安全。XX 年，该县共收集核实大额医疗外伤 X 人，核实报销外伤XX 人，涉及金额 X万元，未纳入医保报销 X人，涉及不可报金额 X万元;核实疑点数据 X条，涉及 X万元;处理违规医药机构 X家次，处罚违约金 XX万余元，扣回医保基金 X万余元;移交司法机关案件 X件，追回医保基金 X万元;移交县
扶贫办、县卫生健康委、县市场监管局案件 X件，追回健康扶贫基金 X万元;集中公示处罚案件信息 X期。
（三）群众受益范围更加广泛
在完善医疗保障体系、严厉打击欺诈骗保的同时，XX县积极加大医保政策宣传普及力度，稳步推进医保参保扩面，突出医疗基本保障，及时落实群众医保待遇，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。XX 年，全县医保参保人数达 X人次，其中城镇职工医疗保险参保 X人次，完成市上下达目标任务的 X%;城乡居民医疗保险参保 X 人次，全县城乡居民医疗保险参保率稳定在 95%以上。累计举办各类宣传活动 11 次，印制张贴医保政策宣传资料 5 万余份、发放医疗保障政策宣传口袋书 9 万册;支付职工医保待遇 X万元，城乡居民医疗保险待遇 X万元。
（四）医疗保障重点领域改革落地
XX 县积极抓好医疗保障重点领域改革任务落实，进一步强化宣传引导，加强部门联动协调和监测检查，巩固破除以药补医机制改革成果，确保各项改革任务落地见效、落地见量。该县制定印发了《XX 县落实国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》，落实该县国家组织药品集中采购和使用试点工作协议医疗机构 X家，落实资金 X万元，
确定集中采购和使用试点药品品种 X 个、品规 X 个;加强中选药品价格、中选企业供货情况和舆情监测，顺利完成各项工作任务。同时，该县组织人员及时督促指导全县 X家公立医疗机构取消医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售，同步医疗服务项目价格 1842 项，按照全市统一要求，全面完成目录调整工作任务。
二、满意度调查情况及问题分析 为了找准群众对医保方面最关心的问题，我们通过对XX 县 100 名参保群众进行调查询问。经过梳理汇总，我们发现群众最关心的医保问题主要集中在两个方面（表 1），一方面是办理医保业务是否方便快捷，即医保经办流程是否优化、是否通过医保信息化建设从而方便群众看病就医;另一方面是看病就医后医保报销比例是否高，即在现有体制下，有關部门是否从控制医药费用的不合理增长入手，强化医疗机构管理，从而在提供医疗服务过程中尽量使用目录类药品、耗材，减少不必要检查，从而提高医保报销比例。
对此，为了全面分析好参保人员对目前医疗保障工作的满意度情况，我们围绕医保政策知晓度、对医保定点医药机构执行医保政策满意度、参保人员对医保政策落实情况满意度、参保人员对医疗保障工作意见建议等 4 个方面对 100 名
参保人员进行了问卷调查，调查结果（表 2、表 3、表 4、表5）如下：
通过分析以上统计结果，目前 XX县医疗保障工作还存在以下问题，亟待改进和解决。
（一）医疗保险政策群众知晓度不高
由于医保工作关乎所有人群，涉及面广、专业性强、政策复杂，近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。多年来，国家和 XX市的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面、更新不及时、解读信息少。从问卷统计调查表 2 的情况看，65%的参保人员对现行医保参保政策不知晓，21%的参保人员对现行医保参保政策仅知晓部分;69%的参保人员对现行医保待遇政策不知晓，25%的参保人员对现行医保待遇政策仅知晓部分。另外，从问卷统计调查表 5 的情况看，36%的参保人员建议医保部门需加大医疗保障政策宣传力度，9%的参保人员建议医保部门需加大信息公开力度。
（二）群众看病就医费用负担较重
随着社会的发展和科技的进步，各种新设备、新技术、新药品不断投入临床应用，在满足患者医疗需求的同时，极
大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。但由于医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而及时调整，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付费用负担仍然较重。按照 XX市政策，城乡居民医疗保险参保人员因病住院，符合报销的医药费用在一级医保定点医疗机构按照 80%的比例报销、在二级医保定点医疗机构按照 60%的比例报销。XX年，XX县城乡居民医疗保险参保人员在县内医保定点医疗机构看病就医中共发生费用 X亿余元，其中医保基金共报销 X亿余元，实际报销比例仅为 54%。据 XX县某二级医院粗略统计，该院开展日常常规诊疗服务中有 50余个药品品规、12 种耗材、4 个检验项目未纳入医保目录范围，需要参保人员自费。在 100 名调查人员中，群众对医保报销“满意”和“基本满意”占比仅为 52%，“不满意”占比达 48%（表 3）。
（三）便民服务机制有待改进
我国医疗保险制度实施以来，由于各地不同程度存在医保标准不统一、信息化建设滞后、政策不一致、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，对群众办理转移接续医保关系、就医结算等业务带来了影响。从表 5 的情况看，18%的参保人员建议医保部门需优化医保经办流程和加快医
保信息化建设。同时，各地推进本地跨省异地就医平台接入工作开展不平衡，接入国家异地就医平台医疗机构数量不多、覆盖不广，群众本地参加医保后外出务工时，看病就医费用结算还不方便。据统计，XX 年 XX 县群众异地就医后回秀手工报销结算达 2913 人次，异地就医直接结算仅有 436 人次。从表 4 的情况看，高达 58.2%的受调查参保人员对市外异地就医直接结算情况不满意。
（四）医疗服务行为有待规范
在市场化的医疗体制下，医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。在经济利益的驱使下，医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，把降低病人住院指针、超标准治疗、超范围检查、开大处方作为医疗机构和个人增加收入和创收的主要形式。从表 2 的情况看，51%的参保人员对医保定点医药机构规范执行医保政策情况不满意，37%的参保人员仅为基本满意。另外，在 XX县 XX年查处的医保违规违约案件中，大部分医疗机构在不同程度上存在过度医疗、虚增费用、串换项目等违规行为。
（五）医保基金监管力量有待加强
由于医保业务的政策性和专业性强，医保基金监管机构在工作力量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管人员年龄结构和专业背景结构并非适配，监管力量配备相对滞后。自 XX医疗保障局成立以后，基金监管机构仅有工作人员 5 名，监管范围确包括全县 27 个乡镇（街道）的 445 家定点医药机构，医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应。要做到有效监管，迫切需要增强监管人员力量。从表 5 的情况看，37%的参保人员建议医保部门需加强医保定点医疗机构监管。
三、打造“满意医保”的对策与建议 （一）加大医保政策宣传力度
充分利用电视、网站、短信、现场宣传等渠道，深入宣传党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署和医疗保障政策法规，提高贫困群众对参保、待遇等政策的知晓率，营造良好的舆论氛围。严格落实政府信息公开的有关要求，依托政府信息公开平台主动、及时、系统、全面地发布国家和 XX市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。加强定点医疗机构工作人员医保政策培训，促使医务人员充分吃透医保政策，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（二）优化医疗保障公共管理服务
推进医疗保障公共服务标准化规范化，力争实现医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。探索建立跨区域医保管理协作机制，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务，推动实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。加强数据有序共享，推进全国统一的公共服务平台建设，力争实现基本医保业务“全国通办”。
（三）大力提升医疗服务能力
持续推进药品、医用耗材集中带量采购，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，巩固破除以药补医成果。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，实现合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。完善医疗服务项
目准入制度，建立价格科学、动态调整机制，持续优化医疗服务价格結构。
篇三：医疗参保调研报告
我县基本医疗保险工作的调研报告 为了全面了解和掌握我县基本医疗保险工作情况，以便为县委县政府进一步改进基本医疗保险工作，提供决策参考，2017 年 7 月 25 日，我们组织政协委员一行 9 人，由△△△主席带队，对我县基本医疗保险工作进行调研。现将调研情况报告如下：一、全县基本医疗保险情况
我县应参加基本医疗保险的单位有 248 个，应参保人数共 15077 人。截至 2017 年 6 月 31 日止，实际参加基本医疗保险的单位 198 个，参保人数 14 241 人，其中：县直机关事业单位 13 鲇 6 个，参保人数 6974 人，省属企事企 单位 33 个，参保人数 5670 人，县属 茔 企业单位有 29 个，参保人数 1597人 。2017 年 1—6 月共征缴医疗保险费 773 万，历年节余 2300多万元，支 荇 出 552 万元，其中：划转个人帐户 28 蟥 6 万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗 柘 费 266 万元。我县基本医疗保险住院费 重 用支付的新做法，不仅减轻了个人医疗费 车 用的支付压力，而且改变了过去那种小病 大治和报销医疗费排队审批的现象。
撰
二、存在问题
我县 顺 基本医疗保险接管的省属企业比较多，且 幺 多属老企业，退休人员比在职人员多，如 碰 农垦石碌水泥厂在职人员 164人，退休 渭 人员 312 人，△△水泥厂和△△钢铁厂 狈 的情况也是
如此。这些企业缴费少、享受 焰 基本医疗保险资源较多，加重了我县的基 本医疗保险负担。
每年全县 磔 参保人员有 30%的病源转到县外定点的 省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的 揉 住院费占全县医疗保险资源的 55%，而 信 在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然 羡 占 70%，但支付住院费却只占基本医疗 菘 保险资源的 45%，比例严重失调。如 2 ㄍ 017 年我县统筹资金 536 万元，其中 衍 ，支付省人民医院约 200 万元、△△医 茹 院约 100 万元，占全县基本医疗统筹资 锁 金 60%。
设立的定点购药 箝 点过密不合理，且没有配备药剂师。我县 耘 在县城设立的定点购药点共有 10 家，按 宜 人口比例，设点过密。按规定，每个定点 药店至少要配备 1 名药剂师，以保证参保 鲅 人员用药安全，但这 10 家定点药店均没 有有职资的药剂师。
定点药 置 店有违反个人帐户资金限定使用药品范围 段 费用开支的行为。有的定点药店购进各种 羞 生活用品和食品等非药品，出售给基本医 确 疗保险个人帐户ｉc 卡的持有者，并使用 肫 医疗保险个人帐户资金支付所需费用。
笏
每个季度参保人员都必须到银 庠 行进行个人帐户资金升级，如不进行升级 罘 就不能使用个人帐户资金。这种做法给参 筇保人员带来许多不便。不少参保人员质问 符 ：为什么银行不按月把个人医疗费打进个 窍 人帐户？
退休异地安置人员 犯 ，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐 赇 户只限定在本县内的定点医疗机构和定点 梧 药店才能使用。
三、几点建 芝 议
县政府要按照有关规定， 坞 选派专业人员到县社保局负责专项保险工 旖 作，以保证有限的基本医疗保险资源得到 冁 有效的使用。并给社保部门拔出一定的专 胧 项工作经费，用于监督、审核定点医疗机 构对参保人员住院的医疗是否有采取大处 颅方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住 什 院套取基本医疗保险基金的现象。
怛
为了充分利用好本县的基本医疗保 式 险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院 和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险 先 医疗专家小组，对参保人员需要到县外住 深 院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转 逍 院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医 糊 疗保险资源比例严重失调现象。
瘫
县社保局要严格履行与定点药店签定 的《从业人员医疗保险定点药店服务协议 绋 书》，对违反协议没有按要求配备药剂师 耜 或引导用个人帐户 ic 卡支付非国家基本 氧 医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡 券 教不改者，要取消其定点药店资格。
膺
县社保局要和银行进行沟通，纠 杭 正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才 寤 能使用的做法。银行应每月按时将个人的 唆
医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供 踪 方便快捷的服务。
对异地安 鳄 置的退休人员个人帐户资金，建议随其工 资发放，让其本人自己管理自己使用。
三
要建立社会补充医疗保险。△ 梭 △省从 2001 年 10 月 18日已开始实 辑 施《△△省社会补充医疗保险办法》，因 此建议我县要尽快建立社会补充医疗保险 僭 ，让从业人员和退休人员享受到医疗保险 綮 更多的实惠，以减轻个人经济负担。
篇四：医疗参保调研报告
全县医疗保障工作情况的调研报告 4 月下旬至 5 月上旬，xx 县人大常委会调研组深入县医保局、卫健局及部分镇卫生院、村卫生室，开展了全县医保工作调研。通过走访了解、召开座谈会、查阅有关资料，与县两大医疗集团及基层卫生院进行交流，广泛听取一线人大代表、医务医保工作人员和人民群众的意见，基本掌握了全县医保工作情况。现报告如下：一、医保工作现状 2019 年 3 月，xx 县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险成立县医保局，实现了医疗保险全覆盖。近三年来，在县委的坚强领导下，县政府及其职能部门和各镇围绕参保扩面、提质增效、加大监管，规范医保经办服务，提高群众医保水平，保障人民生命健康，做了大量艰苦细致的工作，取得了良好成效，连续两年名列全市医保扶贫暨医保业务工作第一名。
（一）参保扩面有成效。据调查统计，连续三年城乡居民暨职工参保率均达到了 xx％以上。特别是 xxxxx 名脱贫人口、xxxx 名监测人口实现了医保全覆盖，做到了应保尽保，为有效防止群众因病致贫返贫作出了积极贡献。
（二）医保报销惠民生。2021 年，全县医保为 x.x 万多人报销了住院医疗费 x.xx 亿元，为 xxxx 慢特病人报销 xxx.xx 万元，门诊xxxxxx 人次，报销 xxxx.xx 万元，并及时拨付全县新冠疫苗接种费用 xxxx 万元，切实保障了人民群众生命安全。
（三）经办体系更完善。医保部门和医疗机构抓经办、优服务，基本建成了县、镇、村三级医保经办服务体系，实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算报销”。
（四）监管有力保安全。通过专项检查、第三方抽审检查、飞行检查等手段，综合运用多种措施，严打欺诈骗保行为，监督管理和使用好医保基金“救命钱”。2021 年，全县参加城乡居民医疗保险 xxxxxx人、筹集资金 xxxxx.xx 万元，支出 xxxxx.xx 万元，结余 xxx.xx 万元；全县职工医疗保险收入 xxxx.x 万元，支出 xxxxx.xx 万，结余xxxx.xx 万元。近两年县医保局扣减不合理医保支出 xxx 万元，处罚违约金 xx.xx 万元，维护了医保基金安全。
二、存在的主要问题 （一）保障能力与需求不对等。城乡医保总体水平和质量与人民日益增长的健康需求之间的差距比较大、矛盾比较突出。一方面基金总额有限、保障能力偏低，需要基金规模与保障水平亟待上涨；另一方面财政保障能力有限、群众近年受疫情影响，收入明显下降，对医保缴费上涨意见比较大，部分未住院的农户主动缴费积极性不高，基层干部催缴医保费难度大。近期还出现全县特困供养人员住院合规费用报销后自费部分及住院期间生活费、护理费无法落实的问题。
（二）“三医”联动改革不协调。“三医”联动改革的保障机制落实不够，特别在经费投入和人才保障方面的保障不够到位，卫健局对基层医疗机构管理服务不够，紧密型医共体未真正形成，基层医疗卫生服务队伍建设滞后，优质资源下沉不到位，基层卫生机构发展缓
慢，有的甚至面临“关门”困境；村医养老保险问题长期得不到解决。两大医疗集团深化改革不够，有“等、靠、要”的思想，收益主要用于二次绩效工资发放，用于发展或偿还债务资金不足，队伍不稳定。同时内部监管不严，存在过度检查、过度医疗、检查结果互相不认可的现象。分级诊疗制度执行不严格，住院转诊率居高不下。医药改革也未达到预期目的，部分“三统一”招标药品价格偏高，带量采购未全面开展，镇村级医疗机构慢性病药物偏少，群众在基层买药不便的现象依然存在。
（三）医保运行机制不完善。部分医保政策不接“地气”，我县采用的按区域人口数进行总额预付住院医保制度简单粗放，有待优化、
细化。涉及基层医疗机构的医药目录和诊疗目录不完善，造成基层群众门诊报销不方便、在镇村无法买到特慢病药；现行 2011 版医疗服务收费项目滞后，诊疗费过低、基层医技人员待遇偏低；大病保险由商业保险公司承办，人为增加中间环节，下拨资金周期长，亟待完善和调整。医保缴费缺乏连续参保的激励机制，群众对无论是否享受医保报销待遇，保费都“一刀切”年年上涨的做法意见比较大。同时，医保监管乏力，监督机制不健全，医保部门和卫健部门监管合力未形成，各自为政，未能形成全方位的联动监管机制。监管人员不足，监管手段单一，监管制度不完备。以事后监管为主，事中监管手段不足，智能审核监控系统功能有待进一步完善，医保基金使用的质量和效率不高。
（四）医保服务功能不健全。医保经办服务水平与县委、县政府要求和群众期盼仍然存在差距。医保服务网络不健全，镇卫生院和村卫生室人员严重短缺，部分村医年龄偏大、不会使用电脑，部分村卫生室无法开展医保报销业务。基药的品规相对较少、基层配置不足，医保业务培训偏少，基层群众看病报销仍然感到手续繁琐，门诊报销不够简便，加上医保结算系统运行不畅、不稳定，经办人员业务不熟，基层办理报销业务的便捷化服务不够，使部分群众对服务感到不满意。
（五）医保政策宣传不到位。医保政策宣传及对群众教育引导严重不足，宣传方式单一，普及面与覆盖面都不够，政策宣传有盲区。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，政策宣传力度不够，群众对医保政策认为“听不到”“看不懂”“享受不到”的问题普遍存在，出现缴费时人人上门宣传政策，报销有问题时，人人都束手无策的情况。目前群众大多数意见都与医保政策宣传不到位密切相关，亟待整改。
三、几点建议 医保的本质是保障人民群众基本需求，兜住民生底线。县政府及其相关部门要树立以人民为中心的发展理念，围绕更公平、更精准、更便民、更安全、更高效的目标，以“五化”为牵引，着力推动医保工作高质量发展。
（一）持续深化医保制度改革。继续推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，发挥医保在“三医联动”中的杠杆调节作用，提升改革的整体性、系统性和协调性。要按照县委《关于加强医疗卫生服务
体系建设的实施意见》（x 发 2018 年 19 号）文件要求，进一步深化改革，完善配套政策和激励办法，千方百计保障医疗卫生体制改革在经费投入和人才保障方面的需要，充实农村基层医疗卫生服务队伍，解决现有村医养老保险问题，缓解村医后继无人的状况；同时尽快落实县级医保基金监管中心编制和人员。两大医疗集团要强化思想认识，克服“本位主义”思想，真正把下属的镇卫生院、村卫生室和农村医疗卫生服务中心统管起来，管人管钱的同时管事管发展，建立向基层倾斜的薪酬分配制度和考核制度，拿出“本部的部分盈利资金”对镇村卫生院领导成员及职工进行绩效奖励，保障和提高基层医务人员的薪酬待遇，调动其积极性，真正解决全县人民“看病难、看病贵”这一民生之痛问题，实现在县域内“看得了病、看得好病”这一目标。
（二）持续严化医保基金监管。县医保局要规范医药机构管理，创新医保基金监管方式，进一步提高医保基金监管效率，加大对各医疗机构的日常监管巡查力度，及时发现问题，并继续通过专项检查、飞行检查、重点联合检查或现场检查和专家评审等新手段，聘请第三方机构开展评审，持续开展打击欺诈骗保专项行动，严厉打击医疗保障领域的各类违法违规行为，切实维护医基金安全和广大参保群众的合法权益，助推医疗卫生行业健康发展。卫健主管部门要完善并落实监督管理机制，加强日常监管和考核评议。要健全完善医疗集团评价体系，加强医疗质量管理，稳步提升服务水平。两大医疗集团要时刻牢记为人民服务的宗旨，加强内部监督管理，严格落实医德医风建设的相关规定，完善医德医风监督投诉渠道，禁止医务人员过度检查、
过度治疗、过度用药等违规行为的发生，对违反医德医风规定的人员从严从重处罚。充分发挥社会监督作用，及时公开通报基金运行情况信息，让“救命钱”晾晒在阳光下。
（三）持续优化医保服务功能。县医保局要深入贯彻落实“放管服”改革要求，围绕医疗保障方面群众所需、所盼、所想，着力解决医保服务领域群众的“急、难、愁、盼”问题，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化，提高我县医保服务水平，为我县参保人提供便捷高效的医疗保障服务。应根据实际情况适度增加基层医疗机构基药的品规，尤其是增加“两病”的品种范围，充实优化基层医保网络，尽快解决基层群众门诊报销不方便和基层群众在镇村无法买到特慢病药的问题。优化完善医保结算系统，加大经办人员培训，让群众真正在家门口享受快速、便捷的医保服务，不断提升人民群众满意度。
（五）持续强化医保政策宣传。积极探索医保政策宣传模式，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，提高城乡居民、干部职工对医保政策的知晓率和关注度。县医保局要发挥主力军作用，多措并举，采取多种形式，充分运用微信、QQ 群、电子显示屏、宣传栏、会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，加大对村组、社区干部和广大群众进行“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助”等医保政策培训，将最新政策宣传到位、把群众最关注的问题解释明白，引导群众对医保的合理预期，不断创新宣传方式，扩大宣传覆盖面，让医保政策家喻户晓，深入人心。
篇五：医疗参保调研报告
市医疗保障工作存在的问题及对策建议的调研报告
根据市人大常委会 XX 年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副主任马昭华分别带领部分常委会委员和社会建设委委员、市人大代表组成的调研组，赴 XX 县、XX 县、XX 区开展医疗保障工作情况调研，实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、社区敬老院、乡镇卫生院和村级卫生室调研基层医疗机构医保改革政策落实、医保经办服务一体化建设、医供体医保基金内控机制建设等情况，详细了解我市医疗保障工作情况及存在的问题。同时，委托利辛县人大常委会进行调研，提交调研报告。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
近年来，市政府及有关部门高度重视医疗保障工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标要求，不断完善制度体系，扎实推进医保改革，切实强化基金管理，全市医疗保障事业发展和改革工作呈现良好态势，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。XX年 1 至 6 月，全市基本医疗保险共参保 X 万人，其中城镇职工参保 X 万人、城乡居民参保 X 万人，参保率在 X%以上。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 X 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 X 亿元，个人账户基金结余 X 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 X 亿元。XX 年至今，全市城乡居民基本医保，医疗总费用 X 亿元、基金支付 X 亿元，政策范围内住院报销比例 X%；大病保险共结算 X 万人次，累计支付 X 亿元,报销比例 X%；贫困人口综合医保累计受益 X万人次，累计报补 X 亿元，实际报销比例 X%；医疗救助资助参保 X 万人，资助参保金额 X 亿元，直接救助 X 万人。
（一）制度体系建设更加完善。市政府将医疗保障工作作为保障和改善民生的重要举措，建立健全工作体系，市、县区两级成立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口，完成医保数据中心建设，夯实医保工作基础。着力完善多层次医保体系，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体
系，完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。不断加强医保基金监管机制建设，规范基础管理风险防控，保障基金安全运行。
（二）医疗保障改革成效明显。深入推进医保支付方式改革，在全市范围内实施 X 个按病种付费改革，开展同病同保障试点和分级诊疗起付线改革，X 个手术类病种在全市一、二级医院，实现医保支付“同病同价”，积极推动分级诊疗。XX 区自开展居民医保日间病床试点以来，患者实际报销比例提高 X%，人均基金支出降低 X 元，人均自付降低 X 元，基金使用效益明显改善。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，XX 年以来，我市集采五批 X 种药品，平均降幅 X%，最高降幅达 X%，减少药品采购支出 X 亿元。医用耗材平均降幅 X%，减少采购资金 X 万元。取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务项目价格 X 多项，保障群众获得优质实惠的医药服务。
（三）基金监管力度不断加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，截至今年 X 月，共检查定点医药机构 X 家，查处案件 X 起，暂停服务协议 X 家，解除协议X 家，约谈 X 家，追回医保基金 X 亿元，处理违规医保医师X 人次，曝光典型案例 X 起，移送司法机关处理 X 起，有效
维护了基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现X起举报奖励、奖励X万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。创新基金监管方式，打造医保基金监管“XX 样板”，并在全国复制推广。XX 县创建城乡居民慢性病综合监管平台，拦截违规医疗行为 X 万余次，涉及资金 X 余万元。
（四）管理服务能力稳步提升。着力推进医保服务规范化建设，出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理， 28 项医保服务事项实现网上办理，医保经办时限由 20 个工作日压缩至 5 个工作日，运行效率和服务质量明显提高。推进异地就医即时结算，职工省内异地购药可直接刷卡扫码结算，与长三角地区 X 个城市、X 家定点医疗机构实现异地就医门诊、住院医保费用即时结算。XX 年以来，异地就医即时结算 X 亿元。实施定点医院和特供药店双渠道供药，医药服务可及性进一步提高。
二、存在的主要问题 （一）医保政策宣传还不到位。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在基本医保制度的理
解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不够，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。
（二）医疗医药行业行为不够规范。医保违规行为依然存在，个别医疗机构仍有对医保患者过度检查、过度医疗的现象，不承认同级医院的检查结果，要求患者进行重复检查，对单一病症患者做全身检查的行为依然存在。住院率相对较高，XX 年全市住院率 14.40%，超出民生工程指标 3.4 个百分点，主要原因是医疗机构住院指征把关不严，存在无指征、低标准或分解住院等问题。定点零售药店管理不到位，个别定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品，超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将医保卡留置药店，分多次刷取。以药换药，将自费药品、保健品换成医保药品名称刷卡结算。
（三）基金平衡运行压力较大。医疗救助资金压力增大，部分县区医疗救助基金收不抵支，XX 年全市职工医疗救助基金征缴 X 亿元，支出 X 亿元，透支 X 亿元。XX、利辛县累计透支分别为 X 亿元、X 亿元，历年透支费用增加了职工医保基金压力。居民大病保险费用支出过快，全市居民大病
保险筹集资金 X 亿，上半年支出 X 亿，赔付率 X%。今年上半年全市职工大病保险费用已支付 X%，县区职工大病保险费用均超序时进度。医疗救助和大病保险从职工基本医保基金透支过多。
（四）医保基础性作用尚未充分发挥。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进力度不够。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革的基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。住院次均费用上升较快，XX年，全市市外住院次均费用是市内的 X 倍，市内、市外住院次均费用同比分别上升 X%、X%，主要原因是市区分级诊疗制度落实不够到位，对医疗机构住院收费监督力度不够。
（五）队伍能力 建设仍需加强。监管力量不足，专业性不强。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市、县区两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。医保公共服务供给总量不足，基层人员流动性较大，队伍不稳定，不能满足工作的现实需要。由于基层经办机构人员大多为兼职，调整比较频繁，导致部分人员业务不熟练、政策把握不准，一定程度影响了医保政策的全面落实。
三、意见建议 （一）加大宣传力度，不断增强全民医疗保障意识。全方位宣传医疗保障政策，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，合理引导社会预期。普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，及时回应社会关切，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。注重加大对缴费标准、补助比例、报销额度等政策变化情况的宣传，引导群众正确认识各项政策的发展过程，在增强全民参保意识的同时，维护好政府公信力。
（二）健全制度体系，持续加强行业行为规 范管理。强化制度建设，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务机构的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加强对定点医疗机构的智能
监控及现场检查，加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。
（三）强化 基金监管，切实保障医保基金持续运行。加快推进医保基金监管体系和执法体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和互联互通，做好基金运行评估和风险监测。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督良性互动。
（ 四）坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。强化使命担当，瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，加大联动协同力度，统筹推进“三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，优化监管工作基础。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行市级统筹政策，全面
推行预算总额控制下的按项目、按病种等多元复合式医保付费方式，继续加快推进分级诊疗制度建设，充分发挥医保支付的杠杆作用，管控医疗费用的不合理增长。
（五）注重能力建设，全面提升医疗保障服务效能。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。加强基层医保经办人才队伍建设，合理配置工作人员，优化人员结构，加强业务培训，提高医保经办人员业务素质和能力水平。落实医保工作经费保障，积极探索通过政府购买服务等方式解决“有人办事”问题。加强监督检查能力建设，建立健全监管执法体系，强化技术手段，不断提高管理精细化程度和服务水平，提升医疗保障治理效能。
篇六：医疗参保调研报告
区医疗保障工作存在的问题 及对策建议的调研报告根据区人大常委会 XX 年年度调研工作安排，区人大常委会副主任 XX 带领社会建设委员会全体成员、社会建设工作委员有关同志，围绕医疗保障工作开展情况进行了深入调研，期间区人大常委会也将其作为监督议题,组织部分委员和代表到健民医药有限公司国医馆大药房、医保局为民服务大厅、XX 医保工作站、XXX 医院等进行了调研，并听取有关部门情况汇报。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
近年来，区政府积极落实国家的医保政策，不断完善医保制度，加强医疗保障基金监督管理，医保经办能力不断增强，医保参保率持续提高，充分发挥医保在脱贫攻坚工作中的作用，医疗服务价格管理到位，重视医保公共事项服务工作和智能化管理工作，医疗保障工作受到了群众的广泛好评。
XX 年，区医保局共计实现职工医保基金收入 X 万元，其中，统筹基金收入 X 万元，个人账户基金收入 X 万元；职工医保基金共计支出 X 万元，其中：统筹基金支出 X 万元（含生育医疗费和生育津贴支出X万元），个人账户基金支出X万元；职工医保基金本年结余 X 万元，其中：统筹基金本年收支结余 X 万元，个人账户金本年收支结余 X 万元。
居民基本医疗保险基金，共计基金支出 X 万元。
（一）惠民政策贯彻落实到位。高标准地完成了医保市级统筹，实现了职工医保和生育保险的合并实施，建立了职工医保门诊统筹制度，统筹层次不断提升。支持中医药健康事业发展，争取上级部门政策扶持，将区中医院 17 种自制药剂纳入医保报销目录，实现了零的突破。推进药品药械带量采购应用工作，完成药品采购计划 7 期，涉及药品 X 种，耗材 17 种。调整完善医疗救助政策，更换救助系统平台，提高了救助水平，使“一站式”救助更加便民。XX 年全年实施医疗救助 X 人次，拨付救助金 X 万元。加强与教育、税务、镇街等的业务对接，完成 XX 年度居民医保参保登记工作，缴费人员 X 万。坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿”，全力打造“互联网+医保”，截至目前，已有超过 X 万参保人认领了医保电子凭证，激活率超过 X%，位居全省首位，辖区内定点医药机构全部实现了医保电子凭证场景应用，逐步实现就医购药“无卡化”。进行系统改造升级，34 家具有住院功能
的定点机构全部实现全国异地联网住院结算。充分利用医保APP、微信公众号、微信群、QQ 群等互联网终端，推进网办掌办，医保业务不见面办理率达 90%以上；XX 年，在区人民医院、区中医医院、刁镇卫生院、安莉芳（山东）等 19处人员流动性较大的地区设立医保工作站，向参保群众提供医保个人账户查询、门诊慢性病病种申请受理、生育保险报销查询等 12 项医保服务 2000 余人次，为参保群众提供便捷的医保服务；XX 年上半年在全区 18 个镇街为民服务中心设立医保工作站，实行“五有六统一”管理，同时拓宽服务事项至 25 项，实现医保工作站的区内全覆盖。XX 年还将科学规划，在社区、党群服务中心等地设立至少两家医保工作站，努力打通服务群众最后一公里。XX 年，共为 X 万人次提供医保经办服务。
（二）基金监管体系不断完善。持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”和“回头看”专项行动。强化制度监管，出台了系列医保基金内控制度，如：《医疗救助资金审核制度》《基金五级联审审核制度》《意外伤害现金报销工作规程》等，聘请专业法律顾问；成立了“案审委员会”，不断完善基金监管体系；主动邀请第三方进行基金内审，确保了基金使用的严谨规范；强化智慧监管模式，充分利用移动稽核系统，打击挂床、冒名就医等违法现象；成立“百名医保专家库”，增强医保稽核的专业性和靶向性，管好用好群众的救命钱。
XX 年检查协议定点药店 X 家，定点医疗机构 X 家，约谈并责令限期改正 X 家，暂停医保结算 X 家，解除协议 X 家，扣减、追回医保基金 X 万元。
（三）医保脱贫攻坚政策加快落地。协同扶贫办、民政、残联等部门建立贫困人口动态监管机制，每周进行数据对接，核实动态参保情况，确保新纳入贫困人员及时参保，享受医保扶贫待遇。充分发挥医疗救助在扶贫工作中的兜底作用，实行贫困人员免缴费及“一站式”救助，主动开展“四比对一排查”，全面落实医保扶贫政策，确保了全区 X 名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口 100%参保的硬任务。XX 年建档立卡贫困人员就医费用报销共计 X 万元，开展“一站式”救助 X 人次，拨付救助金 X 万元，主动救助 X人次，发放救助金 X 万元；为 X 名贫困人员主动办理了门诊慢性病待遇，为 X 名贫困人员办理居民“两病”门诊备案，拨付精准扶贫护理补贴 X 万元。
（四）服务经办流程不断优化。以“四最六统一”为标准，严格按照《医疗保障经办服务通则》规定，强化规范化建设，持续提升服务水平。在业务窗口设立医保标识，积极推行自助办理、委托代办等服务模式，创建“吐槽找茬”、周末无休预约服务、告知承诺等新型服务机制，参保群众的满意度和
获得感不断提升。中国医疗保险、人民网、大众网、齐鲁晚报等媒体对我区多项医保服务工作进行了宣传推广。
（五）医保政策宣传不断深化。开展医保知识进社区、进学校、进企业、进机关、进集市及进门诊、进病房活动，发放《医保政策问答》手册及医保知识宣传折页 30000 份。深入社区、镇街、村居开办医保“方桌会”十几场次，得到群众高度认可，国家、省、市局纷纷刊文推广；在《今日章丘》开办“医保在线”专栏，录制 8 期“走进医保”访谈节目在章丘电视台和融媒体播放，向全区参保人全方位、多角度介绍医保政策，点击收看量高达 100 多万人次。畅通信息渠道，开通医保热线，在医保 APP 开设局长信箱，广泛听取群众呼声；微信公众号关注人数已经超过 15 万人，宣传功能、咨询投诉及建议收纳功能得到充分发挥；坚持问题导向，向人大代表、政协委员、医保“两员”、服务对象等社会各界人士寄送“章丘医保 向您汇报”一封信，广泛征求对医保工作的意见建议，发挥其社会监督作用，推动医保工作更好的发展。
二、存在的问题
一是高层次专业人才缺乏，制约了医保事业的发展。医保工作专业性强的特点在近年来的发展中越来越明显，特别是在医疗、财务、计算机和互联网等专业方向均需要有经验
丰富、专业性强的人员才能更好承担和高质量的完成工作任务，才能真正做好智慧化服务和智能化监管。
二是医保统筹需要进一步推进。XX 年 1 月我区医保实现了与济南市的市级统筹，参保职工可享受普通门诊签约报销待遇。经统计，我区共有职工医保参保人 17 万余人，但职工门诊统筹签约人数 X 万余人，签约率 X%，在职工门诊统筹政策宣传落实上还有相当大的提升空间。
三是智慧医保建设需要加强和完善。“智慧医保”是“互联网+医保”建设的重要内容，在网络系统的升级改造、接口改造、设备更新等方面，都需要加大投入力度，智慧系统设备及功能仍不完善，掌上办、网上办还要加大宣传和落实力度。
四是在医保服务下基层上还需继续用力。在社区、村居等基层单位缺乏医保协管人员或代办人员，导致基层服务能力不足。
五是药品器械的采购、供应方面与群众的要求还存在差距，有些医疗机构片面追求经济效益，对低价而且效果较好的药物采购少，甚至是零采购，使群众对医疗单位有部分负面评价。
六是人员编制不足已经成为制约医保事业发展的主要因素之一。医保局自成立以来，一直面临着人员编制不足的
问题。我区有医保参保人员近百万，是济阳、商河之和，需要服务管理的内容、对象也不断增加，任务十分繁重，但在人员编制上却不占优势。与外地市青州相比，人员编制劣势更加明显，青州与我区人口相当（X 万），医保工作人员编制有 X 个（行政人员 X 个，事业人员 X 个），而我区在编人员只有 X 人，其中行政编制仅有 X 个。另外，医保局现有非在编人员 X 人，占全局在职人员的 X%，承担着大量的医保工作，他们的工资待遇每年约需 150 万元，数额巨大，医保局自行承担存在制度风险和经费保障困难。
三、下步工作建议
一是继续完善医保公共事项服务制度 建设。进一步优化流程、精简材料、压缩时限，完善容缺受理制度，切实提升服务便捷化水平，加快推进医保公共服务标准化、规范化，建立医保经办服务质量评价制度，明确责任标准、畅通评价渠道、用好评价结果。实现医保服务向下延伸，在镇街、管理区、大型社区尽快建设医保工作站，下沉医保服务事项，把医保服务送到群众“家门口”，在社区、村居设立专兼职医保服务人员，协助医保局做好政策宣传、帮办代办等服务，真正打通服务群众的最后一米。
二是深入推进医保工作的“ 互联网+ 医保” 智慧管理和服务。充分发挥好智慧监管指挥中心的作用，提升基本医疗保
险定点医药机构管理水平和能力，健全医保基金监管机制。深入推进“互联网+医保”智慧服务，尽快实现参保人在全国范围内享受门诊统筹报销待遇和门诊慢性病的省内异地联网结算服务，实现医保个人账户一卡一码省内异地通刷。升级农村卫生所结算系统，实现在全区定点医药机构医保电子凭证应用场景全覆盖，深入推进“无卡化”就医；对医保 APP、微信公众号进行改版提升，提升“掌办网办”业务与医保电子凭证的关联度，将医保缴费、电话办、帮办代办、门慢线上问诊与购药等服务接入公众号，进一步增强“掌办网办”功能，提升“不见面”办理率。
三是进 一步推进医保统筹工作。现在，参保人员因各种原因需要在异地就医，目前只实现了市级的医保统筹，在市外就医时使用医保基金还有很多障碍，给参保人员造成了很多困难和不便。目前，要完善好发挥好异地安置备案的方式方法，使其更加简洁化便民化，同时要积极推动医保基金的省级和全国统筹，更好地推动医保工作的发展和进步。
四是增加人员编制，理顺管理体制。医保局现有人员编制与所服务的人口数量和承担的工作量不相匹配，人员偏少，建议适当增加编制，以解决人员不足问题。同时，进一步理顺非在编人员管理及经费体制，多措并举推进医保网络服务
中心规范化法制化管理，在源头上避免制度风险，下大力气彻底解决历史遗留问题。
篇七：医疗参保调研报告
城镇居民基本医疗保险调研报告 目前，“看病难、看 病 病贵”，参加医疗保险已 成 成为社区居民的头等大事 和 和热门话题。实施城镇居 民 民基本医疗保险，是完善 社 社会保障体系，缓解居民 看 看病难看病贵的重要举措 ， ，是改善人民群众基本生 活 活，构建和谐社会的重要 内 内容，也是惠及千家万户 的 的民心工程，为了进一步 推 推动我县城镇医疗保险工 作 作顺利启动和覆盖，我们 社 社区工作人员，深入到社 区 区居民当中，宣传医疗保 险 险政策和参加医疗保险后 带 带来的实惠，消除他们思 想 想上的顾虑，就此问题我 们 们对本社区的城镇居民医 疗疗保险工作进行了专题调 研 研，有关情况如下：一 、 、基本情况 社区总人口 2 2767 人，其中城镇人 口 口 1217 人，截止到 1 12月 31 日，全社区城 镇 镇居民参加医疗保险 3 4 46 人，其中低保人员 2 7 74 人，60 岁以上人员
76 人，，残疾人 员
8 人，未成年参保人员 5 56 人，一般居民 72 人 。
。共收城镇居民医疗保险 金金 8674 元，低保户 占 占全社区参保率的 80 % %，低保户以外 50岁以 下 下 540 人，参保 35 人 人，参保人是总人数 6
%。
二、存在的问题 医疗保险覆盖面还不大， 参 参保率不高的原因是多方 面 面的，一是居民普遍反映 医 医疗保险收费太高，因为 社 社区居民下岗失业人员较 多 多，有固定收入的人员很 少 少，贫困家庭多，对我县 的 的城镇医疗保险每人每年 1 150 元的缴费标准承受 不 不了；
二是认为参加城镇 居 居民医疗保险实惠不大， 非 非住院治疗不予报销，一 些 些慢性病患者需长期服药 治 治疗，因经济条件和其他 原原因，一般不住院，但现 在 在的医保制度只有住院的 病 病人才能报销一部分费用 ， ，这也是影响参保率不高 的 的原因；三是居民自我保 健 健和互助共济意识弱，认 为 为缴费不累计，不顺延， 怕 怕交了费不享受吃亏，认 识 识不到社会保险具有保障 性 性和共济性的双重作用； 四 四是定点医疗单位的个别 医 医务人员从个人利益出发 ， ，对参加医疗保险患者， 就 就多开药，开贵药，造成 参 参保者觉得不但享受不到 医 医疗保险补助，反而还多 花 花了许多冤枉钱，得不偿 失 失。
三、建议 要从人 民 民群众的切身利益出发， 完 完善医疗保险制度，最大 限 限度地扩大医疗保险覆盖 范 范围，加快我县城镇医疗 保 保险步伐，积极实施贫困 群 群体的医疗救助，完善我 县 县城乡大病医疗救助制度 ， ，提高救助水平。
希望 政 政府加大投入，充分发挥 政 政府职能作用，做好城镇 居居民基本医疗保险这一民 心 心工程，降低缴费标准， 使 使绝大多数居民都能加入 到 到医疗保险当中，进一步 建 建好服务平台，健全服务 网 网络，为居民基本医疗保 险 险工作提供必要的保障。
建立医疗保险个人账户， 当 当年结余款转下年，同时 希 希望在门诊看病也要予以 部 部分报销，这样才真正体 现 现出党和政府对居民的关 怀 怀。
进一步完善城镇居 民 民医疗保险保障体系，逐 步 步提高医疗保障水平，加 强 强城镇居民医疗保险政策 的 的宣传，把城镇居民基本 医 医疗保险的意义讲透，政 策 策讲清，程序讲明，把更 多 多的人群逐步纳入到基本 医 医疗保险范围，进一步扩 大 大医疗保险覆盖面，真正 解 解决好人民群众“看病难 、 、看病贵”的大问题。