危大工程清单样表怎么填写8篇危大工程清单样表怎么填写 A.0.19危大工程安全管理档案 内容提要： 危大工程清单危大工程专项施工方案审查危大工程监理实施细则危大工程专项巡视检查危大工程验收下面是小编为大家整理的危大工程清单样表怎么填写8篇,供大家参考。
篇一：危大工程清单样表怎么填写
.0.19 危大工程安全管理档案内容提要：
危大工程清单 危大工程专项施工方案审查 危大工程监理实施细则 危大工程专项巡视检查 危大工程验收 危大工程事故隐患处置 其它
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
第六版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
《 危大工程安全管理档案 》
使用规定及 其 各表格填写要求
一、 根据住建部令第 37 号《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》相关要求，结合“江苏省住房建设厅关于《危险性较大分部分项工程安全管理规定》实施细则”、《江苏省建设工程监理现场用表》(第六版)、《江苏省项目监理机构工作评价标准》（2018版）以及住建部制定发布的《工程质量安全手册（试行）》等相关内容，现将我公司《危险性较大分部分项工程监理安全管理档案》进行修订，修订后采用第六版监理用表中的表 表 9 A.0.19 表式作为封面，即 《危大工程安全管理档案》，以下简称“档案”。
二、 各项目监理机构在项目开工前应建立“档案”，“档案”主要内容有：危大工程清单、危大工程专项施工方案审查、危大工程监理实施细则、危大工程专项巡视检查、危大工程验收、危大工程事故隐患处置和其它等相关资料（相关表格附后：主要包括表一、表二、表二（附
）、表二(附)1、表二(附)2、表二(附)3 、附表 1(即 A.0.18）、附表 2 等）。各项目应根据工程进展情况及时更新、补充、完善“档案”内容。填写各表栏时，应保证内容真实，事实清楚。本“档案”应由监理组形成独立的账册单独保管，直到工程结束交公司档案室。档案室应视工程中是否发生安全事故，确定保管期限。当涉及到法律问题时，保管时间应符合法律时效的规定。
三、 关于危大工程的验收：由施工单位依据《江苏省建设工程施工安全标准化管理资料》(苏州城区）“第七册”和“第八册”中相关验收表格申报验收。该资料中未包含的危大工程验收表，参照相关规范、标准、规程以及专项施工方案等进行补充。
四、 特别说明：关于施工现场安全生产情况的报告事宜：当项目监理机构发现工程施工中存在安全事故隐患，已要求施工单位整改或停工，而施工单位拒不执行时，可使用监理用表 A.0.14“监理报告”向有关主管部门报告。情况紧急时，由总监或总监代表可在第一时间通过电信手段向有关主管部门报告，随后报送书面报告。可稍缓或不能准确判断时，应先报公司工程管理部，由工程管理部酌情安排共同对现场勘察后再做决定。“监理报告”应附相关监理通知单、工程暂停令等文件资料。
五、 项目上除了建立《危大工程安全管 理档案》外，对于其它危险源的安全管理也须建立档案备查，相关参考用表附后。
六、 各种表格的使用及填写要求：
1. 表一“工程概况以及各参建单位(五方责任主体)人员、资质情况登记表”：按表格内容要求填写。工程概况栏应重点填写工程的安全管理特点。各类证书、许可证应收集复印件，按顺序装订成册保管，成为本“档案”的附件。
2. 表二“危大工程清单”：用于汇总项目上危险性较大的分部分项工程，作为表二（附 ）“危大工程安全管理档案资料登记表”的目录和概况。
3. 表二（附
）“危大工程安全管理档案资料登记表”：本表是依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第 37 号）规定而单独设立。各项目的每一个危大工程均须按照本表单独登记。
4. 危大工程验收表：该表编号及表式均采用《江苏省建设工程施工安全标准化管理资料》(苏州城区）“第七册”和“第八册”中相关验收表格编号及表式。按规定组织验收。
5. 表二(附) 1 “危大工程专项巡视检查记录台帐”：本表用作“危大工程巡视检查记录表” （采用第六版监理用表 A.0.18 的表式）的登记台帐。监理对危大工程专项巡视检查必须定期进行（根据各种危大工程监理实施细则中的检查周期进行、最少不少于每月一次），同时根据危大工程实施的不同阶段，进行重要节点检查，专项检查应填写“附表”(第六版监理用表A.0.18的“危大工程巡视检查记录表”)，附在本表后。
6. 表二(附) 2 “危大工程监理日常巡视检查记录台帐”：本表用作危大工程监理日常巡视检查记录的登记台帐。监理对危大工程实施过程中应每天进行巡视检查，并采用“附表 3”（危大工程监理日常巡视检查记录表）形成记录。
7. 表二(附) 3 “危大工程监理旁站记录台帐”：本表用作危大工程监理旁站记录的登记台帐。监理对危大工程实施过程的旁站根据职能部门规定进行，并形成旁站记录。
8. 附表 1 “危大工程巡视检查记录表”：
采用第六版监理用表中 8 A.0.18 的表式，作为“表二(附)1”（危大工程专项巡视检查记录台帐）的附件。本表专门用于危大工程的专项巡视检查，本表编号从 A.0.18- -1 1 ～ A.0.18- - 14 ，分别列出了常见危大工程巡检要点，对于不常见危大工程本表未全部列出，应根据相关规范、规程以及专项施工方案等进行补充。
9. 附表 2“危大工程监理日常巡视检查记录表”：作为“表二(附)2”（危大工程监理日常巡视检查记录台帐）的附件。
（ 以上作为《 危大工程安全管理档案 》主要内容，可单独成册 ）
10. 表三“项目监理组人员上岗情况登记表”：监理组人员的职称证和执业资格证，应装订成册，成为本“档案”的附件。
11. 表四“履行监理安全责任体系管理资料、监理规划及相关细则登记表”：按表格内容填写。涉及危险性较大或超过一定规模危险性较大分部分项工程的监理细则，应在相关专项施工方案审核同意后编制，并在备注栏注明是“危大工程”。
12. 表五- “（总/分包）施工单位特种作业人员上岗情况登记表”：按总包及各分包单位填写表头。各类执证上岗人员的证件复印粘贴在 A4 复印纸上装订成册，成为本台帐的附件。
13. 表六-“（总/分包）安全施工专项方案和应急预案审查登记表”：
本表专用于安全施工专项方案的审查登记。各项安全方案经监理审查审核同意后，即可在审查审核日期栏登记；如审查结论为否决，应要求施工单位修改完善后重新申报。反复多少次填多少次，直到审查合格为止。
14. 表七“现场施工设备、机械登记表”：本表中应填写除现场使用的小型手持有动力源以外的的所有施工机械。对必须经强制性验收的机械，应在“备注”栏中注明是否验收。
15. 表八“易燃、易爆危险物品登记表”：对工程中需使用的并运至施工现场、库房、生活区的易燃、易爆危险品及时登记并定期进行检查，明确相关责任人。
16. 表九“安全文明类监理工程师通知单登记表”：记录安全文明类监理工程师通知单的签发及回复、整改、验收情况。
17. 表十“因安全问题下达工程暂停令登记表”：摘要因安全问题下达停工令原因、停工部位、整改验收情况、复工时间。
18. 表十一“因安全问题被建设行政主管部门责令整改或处罚登记表”：记录工程因安全问题被行政主管部门处罚的情况。
19. 表十二“安全生产事故登记表”：登记施工过程中发生的安全生产事故，主要为国家规定的等级安全事故。
20. 表十三“安全巡视、检查记录登记表”：本表一般情况下每周检查登记填写一次，“附表 4”(每周安全巡视检查记录表）作为附件附在本表后。本表备注栏应说明是否有较为严重的安全隐患，是否口头告知有关人员或下达监理通知书、停工令及向有关部门报告，施工单位及时纠正情况等 。所有监理组人员都有责任参加安全巡视检查，并发现报告安全问题，在参加人员栏目中记录发现问题人员及旁证人（可以是施工或建设等单位人员）姓名，至少应两人。
21. 表十四“工程重大/一般危险源辨识及主要预防措施一览表”：本表按照建筑工程中常见风险源并结合《工程质量安全手册（试行）》中“安全生产现场控制”相关要求，列出了 152 项风险源。各项目应根据项目情况，对本表中已列出但项目上不存在的风险源，在“主要预防措施”栏注明“不存在”以示项目没有此风险。对本表中没有列出而实际存在的风险源，可将本表栏目扩展并加以判断。新加入的风险源，编号仍按本表延续。“主要预防措施”栏，监理人员在审查施工单位的施工方案或安全方案时，应摘录方案中的主要预防措施，并判断是否合理。“监控责任人”栏中注明监理组负责监控此项危险源的监理人员。
22. 表十五“有关监理安全管理的法律法规、部门规章、文件规定等清单目录”：为项目监理安全管理应知应会的法律法规 、条例、部门规章、各级部门文件规定等清单目录（本表中已经登记的可供参考，各监理组应根据项目具体情况及时收集、更新、学习、宣贯落实）。
23. 表十六“有关监理安全管理规范、规程、标准等清单目录”：本表应列出该项目监理安全管理需配备的规范、技术规程、标准等清单，应注明存放格式（文本？电子档？）、文件夹。（本表中已经登记的可供参考，各监理组应根据项目具体情况及时收集、更新、学习、宣贯落实）。
24. 附表 3“建筑工程施工安全管理资料要点检查表”：用于对施工安全管理资料的检查,项目开工前检查一次，以后至少每月检查一次。
25. 附表 4“每周安全巡视检查记录表”：作为“表十三”（安全巡视、检查记录登记表）的附件，用于项目常规安全巡视检查填写。检查内容要点按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011），结合项目实际情况和相关规范、标准、规程以及施工组织设计、施工方案等进行。
26. 附表5：为项目监理组每月在公司信息平台申报所监项目重大危险源情况（项目现场留纸质文档备查）。
目
录
1. 表一
工程概况及各参建单位（五方责任主体）人员、资质情况登记表
2. 表二
危大工程清单
3. 表二(附 )
危大工程安全管理档案资料登记表(每个危大工程均单独登记)
4. 危大工程验收表：（ （ 该表编号及表式 和 《江苏省建设工程施工安全标准化管理资料》 中一致）
1) 表7.3.1：
深基坑工程土方开挖节点验收记录 2) 表7.3.3-2：
超过一定规模的模板工程及支撑体系安全验收表 3) 表7.3.4-1：
落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 4) 表7.3.4-2：
悬挑式脚手架验收表 5) 表7.3.4-4：
悬挑式卸料平台验收表 6) 表7.3.4-5：
落地操作平台搭设验收单 7) 表8.1.8.1-1：建筑施工起重机械（塔式起重机）固定混凝土基础验收表 8) 表8.1.8.1-2：建筑施工起重机械（塔式起重机）预制拼装基础验收表 9) 表8.1.8.1-3：建筑施工起重机械（塔式起重机）轨道基础验收表 10) 表8.1.8.1-7：建筑施工起重机械（塔式起重机）安装验收记录表 11) 表8.1.8.2-1：建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表 12) 表8.1.8.2-5：建筑施工起重机械（施工升降机）安装验收记录表 13) 表8.2.7.1-3：附着式升降脚手架安装验收表 14) 表8.2.7.2-3：高处作业吊篮安装验收表 15) 表8.5.4：
建筑施工现场临时用电验收表 16) 表8.5.5：
建筑施工现场外电防护设施验收表
5. 表二(附)1
危大工程专项巡视检查记录台帐 6. 附表1：
1) A.0.18-1-
危大工程巡视检查记录表（深基坑工程—土方开挖、支护、降水等）
2) A.0.18-2-
危大工程巡视检查记录表（高大模板支撑）
3) A.0.18-3-
危大工程巡视检查记录表（塔式起重机）
4) A.0.18-4-
危大工程巡视检查记录表（施工电梯等）
5) A.0.18-5-
危大工程巡视检查记录表（落地式钢管脚手架）
6) A.0.18-6-
危大工程巡视检查记录表（附着式升降脚手架）
7) A.0.18-7-
危大工程巡视检查记录表（型钢悬挑钢管脚手架手架）
8) A.0.18-8-
危大工程巡视检查记录表（高处作业吊篮）
9) A.0.18-9-
危大工程巡视检查记录表（卸料平台、操作平台）
10) A.0.18-10-
危大工程巡视检查记录表（幕墙安装）
11) A.0.18-11-
危大工程巡视检查记录表（钢结构、网架和索膜结构安装）
12) A.0.18-12-
危大工程巡视检查记录表（起重吊装工程）
13) A.0.18-13-
危大工程巡视检查记录表（装配式建筑混凝土预制构件安装）
14) A.0.18-14-
危大工程巡视检查记录表（临时用电）
7. 表二(附)2
危大工程监理日常巡视检查记录台帐 8. 附表 2
危大工程监理日常巡视检查记录表
9. 表二(附)3
危大工程监理旁站记录台帐
（ 以上作为《 危大工程安全管理档案 》主要内容，可单独成册 ）
10. 表三
项目组监理人员上岗情况登记表 11. 表四
履行监理安全责任体系管理资料、监理规划及相关细则登记表 12. 表五-
（总/分包）施工单位特种作业人员上岗情况登记表（总包、分包分别登记）
13. 表六-
（总/分包）安全施工专项方案和应急预案审查登记表（总包、分包分别登记）
14. 表七
现场施工设备、机械登记表
15. 表八
易燃、易爆危险物品登记表 16. 表九
安全文明类监理监理工程师通知单登记表 17. 表十
因安全问题下达工程暂停令登记表 18. 表十一
因安全问题被建设行政主管部门责令整改或处罚登记表 19. 表十二
安全生产事故登记表
20. 表十三
安全巡视、检查记录登记表 21. 表十四
工程重大/一般安全危险源辨识及主要预防措施一览表 22. 表十五
有关监理安全管理的法律法规、部门规章、文件规定等清单目录
23. 表十六
有关监理安全管理规范、规程、标准等清单目录
...
篇二：危大工程清单样表怎么填写
*月*日到*日危大工程项目实施监控表（旬报）序号 工程公司
及项目部 单位工程名称 危大工程类别 主要风险点描述 专项方案审批（变更）情况 施工内容 现场相关人员盯控情况 目前专项措施落实、安全管理情况及问题整改 安全管控责任领导 带班作业及检查履职情况 项目部 工程公司 集团级 上次履职 备注
填报人：
时间：
审批人：
时间：
填报说明：
1.工程公司及其项目部：填写“**公司*****项目部”。填报人须业务部门副职人员，审批人须各级技术负责人。
2.单位工程名称：具体单位工程名称。
3.危大工程类别（严格按照住建部 37 号文规定的危大工程类别和规模上报）：例如“模板工程及支撑体系，使用大模板，搭设高度**m，搭设跨度**m，施工总荷载**kN/m2 或集中线荷载**kN/m2 等”。
4.主要风险点描述：现场存在的风险因素，例如：环境：**、地质：**、机械：**、作业人员：**、特种作业人员**。
5.专项方案审批（变更）情况：评审（变更后审批情况）。
6.施工内容：填写旬报时间段内作业安全管控重点内容。
7.现场相关人员盯控情况：填写工点负责人、技术负责人、安全管理人员，除姓名外，后面还应填写手机号码，到位情况。
8.目前专项措施落实、安全管理情况及问题整改：如实填写。
9.项目管控责任领导：除填写姓名外，还应填写手机号码，注明到位履职情况。
10.工程公司监管责任领导：由公司填写分管该区域的副总经理及其手机号码，也可增加填写其他管控人员，注明到位（未到位或更换）情况。
11.上次履职：统计上报前一期各级安全管控责任领导带班检查、在现场工作时长等情况。
篇三：危大工程清单样表怎么填写
大工程清单工程名称
施工单位
建设单位
监理单位
序号
危险性较大的分部分项工程内容
是否
含有
简单说明
备注
1 基坑工程 ·开挖深度≥3m的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
·开挖深度虽＜3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建（构）筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
模板工程及支撑体系 各类工具式 模板工程 ·滑模
·爬模
·飞模
·隧道模
混凝土模板 支撑工程 ·搭设高度
≥ 5m
·搭设跨度
≥10m
·施工总荷载≥10kN/m 2
·集中线荷载≥15kN/m
·高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系 ·用于钢结构安装等满堂支撑体系
3 起重吊装及起重机械安装拆卸工程 ·采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程
·采用起重机械进行安装的工程
·起重机械设备安装和拆卸工程
·起重机械的基础和附着工程
4 脚手架工程 ·搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架（包括采光井、电梯井脚手架）
·附着式升降脚手架工程
·悬挑式脚手架工程
·高处作业吊篮
·卸料平台、操作平台工程
·异型脚手架工程
5 拆除工程 ·可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建（构）筑物安全的拆除工程
6 暗挖工程 ·采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
7 结建式人防工程 ·结构工程的模板工程（支撑）
·孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进行吊装）
·防护门（防护密闭门、密闭门）吊装
8 其他 ·建筑幕墙安装工程
·钢结构、网架和索膜结构安装工程
·人工挖孔桩工程
·水下作业工程
·装配式建筑混凝土预制构件安装工程
·采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程
·建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为危险性较大的分部分项工程
序号
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程内容
是否
含有
简单说明
备注
1 深基坑工程
·开挖深度≥5m的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
·开挖深度虽然＜5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑物）安全基坑（槽）的土方开挖、高边坡、支护、降水工程
2 模板工程 及 支撑体系 工具式模板 工程 ·滑模
·爬模
·飞模
·隧道模
混凝土模板 支撑工程 ·搭设高度
≥ 8m
·搭设跨度
≥18m
·施工总荷载≥15kN/m 2
·集中线荷载≥20kN/m
承重支撑体系 ·用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载≥7kN
3 起重吊装及 安装拆卸工程 ·采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程
·起重量≥300kN的起重设备的安装；搭设总高度≥200m的、或搭设基础标高≥200m的起重机械安装和拆卸工程
·发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程
·采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达1.5倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于垂直附着面中心线的同一侧的起重机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心线之间的夹角＜15°或＞65°的塔式起重机附着工程
4 脚手架工程 ·搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程
·提升高度≥150m的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程
·分段架体搭设高度≥20m的悬挑式脚手架工程
·作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的的高处作业吊篮工程
5 拆除工程 ·码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物，以及周边环境复杂的拆除工程
·文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围的拆除工程
6 暗挖工程 ·采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程
7 其他 ·施工高度≥50m建筑幕墙安装工程
·跨度≥36m的钢结构安装工程，或跨度≥60m的网架和索膜结构安装工程
·开挖深度≥16m的人工挖孔桩工程
·水下作业工程
·重量≥1000kN的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺
·采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程
·建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
以上清单内容根据施工图纸确认，属实。如后期因施工图纸发生变更，出现新的危险性较大的分部分项工程，将提前告知。
项目负责人（签字）：
施工单位（公章）
以上清单内容根据施工图纸确认，属实。如后期因施工图纸发生变更，出现新的危险性较大的分部分项工程，将提前告知。
总监理工程师（签字）：
监理单位（公章）
以上清单内容根据施工图纸确认，属实。如后期因施工图纸发生变更，出现新的危险性较大的分部分项工程，将提前告知。
项目负责人（签字）：
建设单位（公章）
填表说明 1、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
2、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。
篇四：危大工程清单样表怎么填写
本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期备注超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期专家论证及再论证日期备注（一）深基坑工程中开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方支护、降水工程。（二）深基坑工程中开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方支护、降水工程。（一）深基坑工程中开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（二）深基坑工程中开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖工程。（一）各类工具 式 模 板 工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模 板 支 撑 工程：（二）混凝土模板支撑工程：1、搭设高度5m及以上高度m 1、搭设高度8m及以上深度m20180510-201808302E+07开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程是 地下室基 基 坑 坑 支护 护 、 、 降水工程土 土 方 方 开挖工程 建筑工程项目危险性较大分部分项工程清单工程名称：
开工日期：
危险性较大的分部分项工程范围一二
序号本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期备注超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期专家论证及再论证日期备注危险性较大的分部分项工程范围2 、 搭 设 跨 度10m及以上跨度m 2、搭设跨度18m及以上3、施工总荷载10kN/m 2 及以上3、施工总荷载15kN/m 2 及以上4、集中线荷载15kN/m及以上4、集中线荷载20kN/m及以上5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸是 几台塔吊建筑物高度安拆日期（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。模板工程及支撑体系起重吊装及安装拆卸工程三四
序号本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期备注超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期专家论证及再论证日期备注危险性较大的分部分项工程范围（三）悬挑式脚手架工程搭设高度m（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程/（五）自制卸料平台、移动操作平台工程卸料平台 重量 t /（六）新型及异型脚手架工程/（一）建筑幕墙安装工程（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）预应力工程（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。铝模施工（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。六脚手架工程其它五
序号本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期备注超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围本工程是否涉及具体施工部位高度、深度、荷载等参数具体监控时段专项方案报审及再审、终审日期专家论证及再论证日期备注危险性较大的分部分项工程范围审批人：
填报人：
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年
月
日
注：1、本表一式三份，于工程开工前，由项目部技术负责人负责填写并报公司安全环保部、工程管理部各一份。2、填写时应根据工程实际情况，科学合理地分析，如实、准确填报。
3、如因图纸滞后或设计变更，请项目部及时、如实更新此表，并于更新后3日内上报公司。
篇五：危大工程清单样表怎么填写
施工企业安全责任清单一、建筑施工企业安全主体责任清单
序号 行业类别 责任清单 1-1 建筑施工 企业 1.具备安全生产条件，取得安全生产许可证； 2.建立、健全并落实本单位安全生产责任制； 3.制定并落实本单位安全生产规章制度和操作规程； 4.制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 5.保证本单位安全生产投入的有效实施； 6.开展安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患； 7.制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案； 8.及时、如实报告生产安全事故；
—2— 二、建筑施工企业重点岗位安全责任清单
序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人 2-1 企业主要负责人 1.贯彻落实安全生产方针政策、法律法规，以及上级关于安全生产的决策部署和指示精神； 2.依法设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员； 3.建立、健全本单位安全生产责任制; 4.组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程; 5.组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; 6.保证本单位安全生产投入的有效实施; 7.督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患; 8.组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; 9.及时、如实报告生产安全事故；
1.组织收集安全生产法律、法规、标准、规定等，组织开展安全生产法律法规的宣传教育培训； 2.贯彻落实上级安全生产会议文件精神，对本单位安全生产工作及时作出安排部署； 3.成立安全生产委员会，单独设置安全生产管理机构，配齐配强专职安全生产管理人员； 4. 组织制定本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和安全生产操作规程，每年进行修订完善、发布实施。
5.组织建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的考核，保证安全生产责任制的落实； 6.每年年初制定本单位安全生产教育培训计划并组织实施，组织从业人员参加安全培训，按规定取得上岗资格证书； 7.听取财务负责人年度安全生产费用投入汇报，确保资金投入满足安全生产条件需要，为从业人员缴纳工伤保险费，保证安全生产教育培训的资金； 8.牵头建立完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促防范化解安全风险，及时消除事故隐患； 9. 负责落实隐患排查治理制度和重大隐患治理情况“双报告”制度，以及安全生产诚信承诺和诚信报告制度； 10.组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，每半年开展一次生产安全事故应急预案演练； 11.督促安全生产监督管理部门及时、如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，严禁迟报、谎报、瞒报、漏报。
企业法人
序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人 2-2 企业安全生产管理部门负责人 1.宣传和贯彻安全生产法律法规和标准； 2.制定并适时更新安全生产管理制度； 3.组织开展安全教育培训与交流； 4.协调配备项目专职安全生产管理人员； 5. 制定安全生产检查计划并组织实施；
6. 监督安全生产费用的正确使用；
7. 参与危险性较大工程安全专项施工方案专家论证； 8.参加生产安全事故的调查和处理工作；
1.监督落实国家安全生产方针政策及法律法规； 2.组织制定、修订企业安全生产规章制度并监督实施； 3. 指导基层安全生产工作，定期、不定期召开安全专业人员安全培训会议； 4. 总结、交流、推广安全生产先进管理经验； 5.督促落实项目专职安全生产管理人员委派制度，依法依规配备项目专职安全生产管理人员； 6.组织开展安全生产监督检查，督促落实重大危险源的安全管控措施，督促落实安全防范和隐患治理措施； 7. 监督企业和项目安全生产费用投入使用情况，做到足额提取、专款专用。
8.参与安全技术措施、安全专项施工方案的审核、专家论证； 9.参与重大工程项目机械设备、安全防护设施的验收； 10.参与生产安全事故应急处置工作，参与生产安全事故内部调查处理，开展事故统计和分析。
企 业 安全 负 责人
2-3 项目经理 1.对本项目工程上产经营过程中的安全生产负全面领导责任。
2.贯彻落实安全生产方针、政策、法规和各项规章制度，结合项目工程特点及施工全过程的情况，指定本项目工程各项安全生产管理办法，提出要求，并监督其实施。
3.组织项目工程业务承包，聘用业务人员时，必须本着强化安全工作的原则，根据工程特点确定安全工作的管1.协助分管或上级部门领导开展安全生产工作，组织开展安全工作，参加公司安全生产工作会议，向各班组传达、贯彻安全生产法令、规定、指示和有关规章制度在本项目贯彻执行，向分管领导定期汇报项目的安全生产工作。（视情况而定）
2.与上级部门签订安全生产目标责任书，与各分包单位或劳务班组签订安全生产目标责任书，组织项目对各分包单位或劳务班组定期开展安全生产目标考核。（视情况而定）
3.制定安全教育培训计划，组织对新员工（包括实习、代培人员）进行“三级安全教育培训”的安全教育和督促班组落实第三级安全教育，并进行安全教育（再教育）和培训。（1 次/作业）
项 目 经理
—4— 序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人 理体制和人员，并明确各业务承包人的安全责任和考核指标，支持、领导安全管理人员的工作。
4.健全和完善用工管理手续，严格用工制度与管理，及时组织上岗安全教育，加强劳动保护工作。
5.组织落实施工组织设计中安全技术措施，组织并监督项目工程施工中安全技术交底制度和设备、设施验收制度的实施。
6.领导、组织施工现场定期的安全生产检查，发现施工现场中的相关问题后，组织制定措施，及时解决。
7.对上级提出的安全生产与管理方面的问题，要定时、定人、定措施及时解决。
8.发生事故时，要做好现场保护与抢救工作，及时上报，组织、配合事故的调查，认真落实制定的防范措施，吸取事故教训。
9.按现场进度要求，保证本工程项目各项安全文明设施、费用按时投入。
10.组织危大工程、重大危险源辨识及分类。
4.组织项目或分包单位、班组开展安全检查，落实事故隐患整改，保证生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器具等处于完好状态并教育员工加强维护正确使用。（1 次/季度）
5.组织开展各项安全生产活动，总结交流安全生产经验，表彰奖励安全生产先进班组和个人；组织开展岗位安全技术练兵；开展多渠道、多形式、全方位的安全生产知识宣传，定期组织安全技术考核。（1次/季度）
6.组织项目主要管理人员编制或修订安全操作规程、安全管理规定（制度）、应急预案等。（3 年/1 次）
7.对项目发生的事故及时报告和处理，安排落实项目的事故救援工作。（1 次/作业）
8.参与上级部门组织的安全（隐患）或重大风险综合、专项检查等；开展安全重大风险每日安全隐患排查，组织危大工程、重大风险重新辨识、分级、更新工作和重大风险管控措施的落实；根据应急演练计划制定演练方案，并协助开展重大危险源应急演练，参与应急预案等修订工作。（视情况而定）
9.按照规定配备安全生产技术负责人和安全管理人员，对安全管理员和班组兼职安全管理员的工作进行监督、安排，形成安全闭环网络。（视情况而定）
1.在项目经理的领导下，负责施工现场具体的安全生产管理工作。
1.认真宣传、贯彻安全生产法律法规、标准规范，检查督促执行。
2.参与制订项目有关安全生产管理制度、安全技术措施和操作规程，
序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人
2-4
项目安全生产管理人员 2.认真贯彻执行国家安全生产方针政策、法律法规，落实各项安全生产规范、标准及其他要求，公司和工程项目的各项安全生产管理制度，推动项目安全组织保证体系的运行。
3.负责并参与本项目安全生产管理制度、安全技术措施计划和安全技术操作规程的制定工作，督促落实，并对其执行情况进行检查。
4.深入现场检查、监督各项安全规章制度、操作规程的落实，消除事故隐患，分析安全动态，不断改进安全管理的安全技术措施。
5.做好安全生产宣传教育工作，对新进场、转场的员工及时进行岗前培训和三级教育培训。
6.掌握施工进度及生产情况，研究解决施工中的不安全隐患，并提出改进意见和措施。
7.按照施工组织设计方案中的安全技术措施，督促检查有关作业人员贯彻执行。
8.及时制止违章指挥、违章作业的现象，遇有危机人身安全或财产损失险情，有权暂停生产并立即向有关领导督促落实并检查执行情况；(3 年/1 次）。
3.每日对现场进行安全巡查，及时纠正和查处违章指挥、违规操作、违反安全生产纪律的行为，并填写安全日志。对施工现场存在的事故隐患有权责令纠正和整改，对重大事故隐患有权下达局部停工整改决定，并及时向企业安全生产管理机构报告。
4.对危大工程、危险性较大工程安全专项施工方案实施过程进行旁站监督。
5. 参加现场大小型机械设备、电力设施、安全防护设施和消防设施的安拆检查、验收。
6. 对各类检查中发现的安全隐患督促落实整改，对整改情况进行复查验收。
7. 组织项目日常安全教育，督促班组开展班前安全活动；组织召开全员安全大会（1 次/月）。
8. 发生生产安全事故，要立即报告，参与抢救，保护现场，并对事故的经过、应急、处理过程做好详细记录。
9. 建立项目安全管理资料档案，如实记录和收集安全检查、交底、验收、教育培训及其它安全活动的资料。
10.参与、监督区域工长对各各种作业人员安全技术交底。
11.对现场安全文明施工费用投入有效实施。
项 目 安全 管 理人员
—6— 序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人 报告；正确行使安全否决权，做到奖惩分明，处事公正，同时做好各职能部门对本工程安全检查的配合协调工作。
9.负责进入施工现场的劳动防护用品、防护设施、器具、机械设备的检验检测、验收工作及配发。
10.参与本工程发生的安全事故的调查、分析、整改方案（或措施）的制定及事故登记和报告工作。
2-5 现场作业人员 1.接受安全教育培训，认真学习和掌握本工种的安全操作规程及有关方面的安全知识，努力提高安全知识和安全技能。
2.严格按照本岗位安全技术操作规程进行作业，自觉遵守安全生产规章制度，不违章作业，服从安全人员的指导；做到“四不伤害”。
3.正确使用安全防护用品和安全设施、工具、材料、电气、机械设备，做好安全文明施工和各种极具的维护保养工作，发现隐患及时处理和上报。
4.发生伤亡和未遂事故，要积极自救、互救，保护好现场并立即上报。
5.有权拒绝违章指令；提出防止事故发生，促进安全作业，改善劳动条件1．入场前做好三级入场教育、安全技术交底，提供身份证、社保卡。认真遵守公司、项目安全管理制度，签订劳动合同。
2．定期参加公司、项目部组织各项安全教育和培训，掌握本职工作所需要的安全生产知识和技能，提高事故预防和应急处置能力。（视情况而定）
3．熟悉本工种安全操作规程，按照施工工艺要求有序作业，提出相关改进措施和建议；不违章操作、不冒险蛮干。（1 次/作业）
4．根据现场环境、生产工艺流程及岗位安全要求，正确佩戴和使用相关的劳动保护用品，做好维护保养，定期更换。（1 次/作业）
5．作业过程中做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不受伤害；有权拒绝违章指挥，有义务制止、纠正他人违章作业。（1 次/作业）
6．积极参加公司、项目部组织的安全生产宣传、教育、评比、竞赛等活动，积极向项目部提出安全生产方面的合理化建议。（视情况而定）
7．积极参加项目部开展的各种应急演练，事故发生时，在确保自身现 场 作业人员
序号 岗位名称 责任清单 履职清单 责任人 等方面的合理化建议。
6.发扬团结友爱精神，在安全生产方面做到互帮互助、互相监督；对新工人要积极传授安全生产知识。
7.履行法律法规、公司、项目部制定安全生产规章制度的其它职责。
安全前提下，积极投入到应急救援工作中。（视情况而定）
8.特殊工种作业人员，必须持证上岗，严禁无证操作。
注：各企业单位应结合自身实际，分级分类确定主要负责人、副职领导、各管理部门（处、科）负责人及管理人员、各项目经理、副经理、管理人员、一线岗位作业人员等人员安全生产工作职责。
—8— （一）建筑施工隐患排查治理工作清 单
序号 易发事故 检查项目 检查清单 责任人 检查频次 1-1 坍塌 材料堆码 1.材料堆放是否整齐稳固，不得超高，松散材料堆放应采取固定措施。
2.模板、钢管、木方、砌块堆放高度不得大于 2m。
3.钢筋堆放高度不得大于 1.2m。
4.楼板、屋面等结构物上堆放材料、机具或其他物料时，是否超过承载要求，是否采取加固措施。
5.现场物料是否堆放在基坑边缘、边坡坡顶、桩孔边，堆载及安全距离是否符合设计规定。
6.各类防护棚上严禁堆放物料。
7.砼构件钢筋施工时，严禁在钢筋网上超载堆放物料。
（ 明 确到 各 岗位 一 线操 作 者或 专 业检 查 人员 等 具体 责 任人 ， 下同）
（根据管理层级明确检查频次如：每日/周/月一次，下同）
1-2 临时设施 1.是否有临时设施设计方案或专项措施，是否对临时设施检查验收； 2.临时设施是否稳定可靠，临时建筑不得超过 2 层。
3.不得布置在高边坡、深基坑边缘或易发生滑坡、泥石流、山洪等危险地段。
4.高度超过 2m 的竖向砼构件钢筋绑扎，在侧模安装完成前，是否采取有效的侧向临时支撑措施。
5.较厚大筏板、楼板、屋面板等砼构件钢筋施工，应设置固定钢筋的支撑件。
6.影响临时设施安全的区域内不得超重堆载物料。
1-3 挖孔桩 1.人工挖孔桩是否落实危险作业审批制度。
2.开挖时，孔口应设专人值守，安全监护、通信、应急措施须确保有效。
3.桩口周边 1m 范围内，不得堆放土石方、机具、物料。
9 / 65
序号 易发事故 ...
篇六：危大工程清单样表怎么填写
工程危险性较大的分部分项工程清单工程名称：XXXXXX 工程地点：XXXXXX
一 、需编制专项施工^ ^ 案的
危 ■ 脸性较大的分部分项工程目录
一、基坑工程
（一）开挖深度超过 3m （含 3m）
的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是 口 否口 （二）开挖深度虽未超过 3m ，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、 是 口 否口 构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
是 口 否口 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上，或搭设跨度 10m 及以上，或施工
总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值 ）10kN/m 2 及以上，或集中线荷载（设 是 口 否口 计值）
15kN/m 及以上 ， 或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板 支撑工程。
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
是 口 否口 三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。
是 口 否口 （二）采用起重机械进行安装的工程。
是 口 否口 （三）起重机械安装和拆卸工程。
是 口 管口
四、脚手架工程
（一）搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架。
是 口 否口 （二）附着式升降脚手架工程。
是 口 否口 （三）悬挑式脚手架工程。
是 口 管口 （四）高处作业吊篮。
是 口 令口 （五）卸料平台、操作平台工程。
是 口 否口 （六）异型脚手架工程。
是 口 否口 五、拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
是 口 令口 六、暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
是 口 否口 七、其它
（一）建筑幕墙安装工程。
是 口 令口 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
是 口 否口 （三）人工挖孔桩工程。
是 口 否口 （四）水下作业工程。
是 口 管口 （五）装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
是 口 令口 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业 是 口 否口 及地方技术标准的分部分项工程。
本工程 危险性蛛的分部分项 T 包目录 是否孤 一、深基坑工程
开挖深度超过 5m （含 5m）
的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是口否口 二、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
是口管口 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上，或搭设跨度 18m 及以上，或施工 是口否口 总荷载 （ 设计值 ）15kN/ m2 及以上，或集中线荷载（设计值）
20kN/m 及以上。
At 」□ □ （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 及以上。
是口否口 三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。
是口否口 （二）起重量 300kN 及以上 ， 或搭设总高度 200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 是口否口 及以上的起重机械安装和拆卸工程。
四、脚手架工程
（一）搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程。
是口令口 （二）提升高度在 150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
是口否口 （三）分段架体搭设高度 20m 及以上的悬挑式脚手架工程。
是口管口 五、拆除工程
（一）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩 是口否口 散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（二）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。
是口否口 六、暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
是口否口 七、其它
（一）施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。
是口否口 （二）跨度 36m 及以上的钢结构安装工程，或跨度 60m 及以上的网架和索膜结构安装 是口否口 工程。
（三）开挖深度 16m 及以上的人工挖孔桩工程。
是口否口 （四）水下作业工程。
是口否口 （五）重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。
是口否口 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业 是口否口 及地方技术标准的分部分项工程。
At 1 — 1 1—1- 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单 位按照 2018 年中华人民共和国住房和城乡建设部令第 37 号文件要求编制专项方案、 组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制
度，并督促其按确定的方 案施工。
2019 年 月 日
篇七：危大工程清单样表怎么填写
工程 清单 工程名称工程地址
镇/区
路/街
号 建设单位
联系人/电话
施工单位
联系人/电话
监理单位
联系人/电话
勘察单位
联系人/电话
设计单位
联系人/电话
审查单位
主体工程概
况
建筑面积
m2 ；地面上总高度
m； 层数：地上
层/地下
层 结构形式：
； 基础形式：
主要功能：□商业
□住宅
□办公
□工业
□其他：
编制要求
施工单位应全面熟悉设计图纸，参考设计文件中设计单位注明的涉及危大工程的重点部位和环节，根据施工组织设计，按住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第 37 号）、《住房城乡建设部办公厅关于实施〈危险性较大的分部分项工程安全管理规定〉有关问题的通知》（建办质〔2018〕31 号）附件及《广东省住房和城乡建设厅关于房屋市政工程危险性较大的分部分项工程安全管理的实施细则》（粤建规范〔2019〕2 号）附件所列工程范围，核查项目危险性较大分部分项工程的情况，汇编列出所涉及的全部工程部位、节点清单，作为监理单位编制监理规划和实施细则、专家论证、安全措施备案、工程交底、质安监部门日常监督的重要依据。
本清单由施工单位对拟报施工许可的全部项目，进行全面梳理排查后，填写此清单表格。
类
别
工程参数、工程部位、节点描述
（对相应存在的情况，在□中 打“√”）
危险性较大 的 分部分项工程 基坑工程 □本项目存在开挖深度≥3m 的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
基坑最大开挖深度：
米，基坑周长：
米 □本项目开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
基坑最大开挖深度：
米，基坑周长：
米 模板工具□ 滑模（所涉及单位工程：
）
□ 爬模（所涉及单位工程：
）
工程及支撑体系 式模板 □ 飞模（所涉及单位工程：
）
□ 隧道模（所涉及单位工程：
）
混凝土模板支撑
□搭设高度≥5m：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□搭设跨度≥10m：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）≥10kN/m2 ：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□集中线荷载（设计值）≥15kN/m：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 承重支撑□用于钢结构安装等满堂支撑体系。
单位工程名称：
，
层， 轴线范围
体系
起重吊装及起重机械安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程：
最大单件起吊重量
kN □采用起重机械进行安装的工程：
安装的工程：
，安装位置：第
层，
轴×
轴 □起重机械安装和拆卸工程：
起重机械类型：塔吊
台，施工电梯
台，物料提升机
台，其他
台 脚手架工程 □搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）：
单位工程名称:
，脚手架最大搭设高度
m， 轴线范围
。
□附着式升降脚手架工程：
单位工程名称:
，脚手架最大搭设高度
m， 轴线范围
。
□悬挑式脚手架工程：
单位工程名称:
，脚手架最大搭设高度
m， 轴线范围
。
□高处作业吊篮：
单位工程名称:
，最大作业高度
m， 轴线范围
。
□卸料平台、操作平台工程：
单位工程名称:
，最大搭设高度
m， 轴线范围
，共搭设
个。
□异型脚手架工程：
单位工程名称:
，脚手架最大搭设高度
m， 轴线范围
。
拆除工程 □可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建（构）筑物安全的拆除工程。
暗挖工程 □采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程。
结建式人防工程 □结构工程的模板工程（支撑）：
单位工程名称:
，安装位置：第
层，
轴×
轴 □孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进行吊装）、防护门（防护密闭门、密闭门）吊装工程：
单位工程名称:
，安装位置：第
层，
轴×
轴 其它危险性较大的分部分项工程 □建筑幕墙安装工程：
施工最大高度：
m，所处立面：
，轴线范围：
□钢结构、网架和索膜结构安装工程：最大跨度：
m ，
高度
m，轴线范围
□人工挖孔桩工程：最大开挖深度
m，直径
m，总桩数
□水下作业工程。
□装配式建筑混凝土预制构件安装工程：
单位工程名称:
，安装位置：第
层，
轴×
轴 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程：
具体名称为：
□建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为危险性较大的分部分项工程：
具体名称为：
超过一定规模的 危险性较大 的 分部分项工程
深
基
坑
工
程 □ 本项目存在开挖深度≥5 米的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程：
基坑最大开挖深度：
米，基坑周长：
米 □ 本项目基坑开挖深度虽未超 5 米，但属于地质条件、周边环境和和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、高边坡、支护、降水工程：
基坑最大开挖深度：
米，基坑周长：
米。
模板工程及支撑体系
工具式模板
□ 滑模（所涉及单位工程：
）
□ 爬模（所涉及单位工程：
）
□ 飞模（所涉及单位工程：
）
□ 隧道模（所涉及单位工程：
）
混凝土模板支撑
□ 模板搭设高度≥8 米：
1、单位工程名称：
搭设高度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设高度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设高度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设高度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□ 模板搭设跨度≥18 米：
1、单位工程名称:
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 2、单位工程名称：
搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴 搭设跨度：
米，位置：第
层，
轴×
轴
□ 施工总荷载≥15kN/ m2 ：
1、单位工程名称：
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴
2、单位工程名称：
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴 □ 集中线荷载≥20kN/ m ：
1、单位工程名称：
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴，梁截面:
mm ×
mm
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴，梁截面:
mm ×
mm
2、单位工程名称：
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴，梁截面:
mm ×
mm
荷载：
kN/ m2 ，位置：第
层，
轴×
轴，梁截面:
mm ×
mm
承重支撑体系
□ 用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 以上。
单位工程名称：
，
承受单点最大集中荷载
Kg 单点集中荷载 7kN 及以上支撑体系范围：
层，轴线范围
起重吊装及安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100 kN 的起重吊装工程：
最大单件起吊重量
kN □ 起重量≥300 kN 的起重设备安装工程：最大起重量
kN □起重量 300kN 及以上，或搭设总高度 200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程：最大单件起吊重量
kN，最大高度
m
□发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程。
□采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达 1.5 倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于垂直附着面中心线的同一侧的起重机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心线之间的夹角小于 15°或大于 65°的塔式起重机附着工程。
脚
手
架
工
程 □ 搭设高度≥50m 落地式钢管脚手架工程：
单位工程名称:
，脚手架最大搭设高度
m， 轴线范围
。
□ 提升高度≥150m 附着式整体和分片提升脚手架工程：
单位工程名称:
，最大提升高度
m，
轴线范围
。
□ 架体高度≥20m 悬挑式脚手架工程：
单位工程名称:
，架体最大高度
m，
轴线范围
。
□作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的高处作业吊篮工程：
单位工程名称:
，最大搭设高度
m， 轴线范围
，共搭设
个。
拆除工程
□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物，以及周边环境复杂的拆除工程。
□ 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
暗挖工程
□ 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程：
暗挖或隧道埋深
m；暗挖或顶管长度：
m
其
他
□ 施工高度≥50m 的建筑幕墙安装工程：
施工最大高度：
m，所处立面：
，轴线范围：
□ 跨度≥36 米的钢结构安装工程：最大跨度：
m ，
高度
m，轴线范围
□ 跨度≥60 米的网架和索膜结构安装工程；最大跨度：
m ，
高度
m，轴线范围
□ 开挖深度超过 16 米的人工挖孔桩工程：最大开挖深度
m，直径
m，总桩数
□水下作业工程。
□重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大分部分项工程：
具体名称为：
□建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：
具体名称为：
单位 承诺
汇编单位（施工单位）
郑重承诺：
对 填报的 危险性较大分部分项工程的工程部位、节点清单的真实性、完善性负责。
施工企业项目经理签名（盖注册章）：
施工企业技术负责人签名：
施工企业盖章：
年
月
日
监理企业总监签名（盖注册章）：
监理企业盖章：
年
月
日
建设项目负责人签名：
建设单位盖章：
年
月
日 注：本表格应在申报施工许可前填写完整，并在安全监督交底时上报安全监督机构备案。
篇八：危大工程清单样表怎么填写
3 3危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
施工安全监督编号
一、危险性较大的分部分项工程清单 是否涉及
部位（如涉及）
（ 一 ）
基坑工程
开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）
模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/m2 及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。
2.采用起重机械进行安装的工程。
3.起重机械设备自身的安装、拆卸。
（四）脚手架工程
1.搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程。
2.附着式整体和分片提升脚手架工程。
3.悬挑式脚手架工程。
4.高处作业吊篮。
5.自制卸料平台、操作平台工程。
6.新型及异型脚手架工程。
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于 15m。
2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于 10m 或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡。
（六）拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（七）暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
（八）其它
1.建筑幕墙安装工程。
2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。
3.人工挖扩孔桩工程。
4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。
5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程。
7.便桥、临时码头工程。
8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
是否涉及 部位（如涉
及）
（一）深基坑工程
开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 15kN/m2 及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上。
3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 以上。
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。
2.起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。
（四）脚手架工程
1.搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。
2.提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
3.架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于 30m。
2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于 20m.
（六）拆除工程
1.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的
拆除工程。
（七）暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
（八）其它
1.施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。
2.跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。
3.开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。
4.水下作业工程。
5.重量 1000kN 及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺。
5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
其他情况请附表书面说明
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第 37 号令）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并按确定的方案施工。
施工单位（盖章）
施工单位负责人：
日
期：
附件 10
危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：
时间：
危险性较大的分部分项工程：
验收部位：
1、验收内容：
2、方案审批程序(人员资格、签字等)是否符合规定要求：
3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
检查验收结论：
□通过 □不通过
验收人员：
年
月
日
项目技术负责人
总监理工程师
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和（GJG59-2011）各类专项验收表格一并使用。
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
×××项目（房建）
施工安全监督编号
一、 危险性较大的分部分项工程清单
是否涉及 部 位（如涉及）
一、基坑工程 1、开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
☑ ±0.0以下施工
2、开挖深度虽未超过 3m 但地质条件和周边环境和地下管线复杂，或毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
□
二、模板工程及支撑体系 1、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
□
2、混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/㎡及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
☑ 顶层楼梯间顶板砼模 3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
□
三、起重吊装及安装拆卸工程 1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程。
□
2、采用起重机械进行安装的工程。
☑ 塔机独立高度安拆 3、起重机械设备自身的安装、拆卸。
☑ 塔机自升（降）
四、脚手架工程 1、搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括 24 米以上的井字架、采光井）。
新型及异型脚手架工程。
☑ 电梯井架（龙门架）
2、附着式整体和分片提升脚手架工程。
□
3、悬挑式脚手架工程。
☑ 主体施工 4、高处作业吊篮。
☑ 外装修 5、自制卸料平台、操作平台工程。
☑ 主体施工 6、新型及异型脚手架工程。
□
五、建筑边坡1、页质挖方边坡高度大于 15 米。
□
工程 2、土质挖方边坡、路堤边坡高度大于 10 米或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡。
□
六、拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其它建、筑物安全的拆除工程。
□
七、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞石工程。
□
八、其它 1、建筑幕墙安装工程。
☑ 商业楼 2、钢结构、网架和索模结构安装工程。
□ 通道钢构 3、人工挖扩孔桩工程。
□
4、地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□
5、装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
□
6、大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎。
□
7、便桥、临时码头工程。
□
8、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
□
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
是否涉及 部 位（如涉及）
一、深基坑工程 开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
☑ ±0.0以下施工
二、模板工程及支撑体系 1、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
□
2、混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/㎡及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上。
□
3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7KN以上。
□
三、起重吊装及安装拆卸工程 1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。
□
2、起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。
□
四、脚手架工程 1、搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。
□
2、提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
□
3、架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。
□
五、建筑边坡工程 1、岩质挖方边坡高度大于 30 米。
□
2、土质挖方边坡、路堤边坡高度大于 20 米。
□
六、拆除工程 1、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
□
填写说明：1、编制危大工程清单依据：川建行规【2018】3 号《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》；2、本工程所涉及的危险性较大的分部分项工程，应在以上对应栏所列的相应分部分项工程的“□”内打“√”，不涉及的在“□”内不作标记。
2、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
□
七、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程 □
八、其它 1、施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。
□
2、跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索模结构安装工程。
□
3、开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。
□
4、水下作业工程。
□
5、重量 1000KN 及以上的大型结构整体提升、平移、转体、等施工工艺。
□
6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
□
7、其它情况请附表说明 □
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促组织施工单位、监理单位按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第 37 号令）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按照确定的方案施工。
建设单位（盖章）
建设单位（现场）负责人：唐果 年
月
日 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促组织施工单位、分包（班组），严格按照《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》（川建行规【2018】3 号）要求编制专项方案，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按照确定的方案施工。
监理单位（公章）
总监理工程师（签字）：吴廷成 年
月
日 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促组织施工分包单位（班组）及作业人员，严格按照《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》（川建行规【2018】3 号）要求，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，进行岗前安全教育、安全技术交底等，并督促其按照确定的方案施工。
施工单位（公章）
项目经理（签字）：唐勇 年
月
日
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