临床医疗不良事件范文案例8篇临床医疗不良事件范文案例 .《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》 .一、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊下面是小编为大家整理的临床医疗不良事件范文案例8篇,供大家参考。
篇一：临床医疗不良事件范文案例
医疗安全（不良）事件报告制度和流程》.一、 医疗安全（不良）事件 的定义和等级划分 定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
.二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
.三、医疗安全（不良）事件的范围 （一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、败血症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增加及与病人安全相关的护理意外； （二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用法途经错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以及其他与药品相关的事件。 （三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、输液不良反应、失禁性皮炎等。 （四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全等； （五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、记录错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等； （五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染、呼吸系统感染、血液系统感染、腹部
.四、医疗安全（不良）事件报告的时限 早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写。
.五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 （一）
Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科主任或护士长报告，1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写具体内容。 （二）
Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工作日在医疗安全（不良）事件报告系统内填写具体内容。 （三）
相关职能部门部接到报告后在医疗安全（不良）事件报告系统内及时审核处理。同时调查分析事件发生原因、影响因素，制定整改措施，定期通报，督促限期整改。必要时将结果上报分管院领导。质控科每季度汇总各职能部门的报告结果，依据评定标准，提出奖惩和整改措施，对制度或管理缺陷的问题提交院长办公会决议。 （四）
发生不良事件的科室要及时对不良事件原因进行分析，提出改进措施，加强整改，必要时利用PDCA工具，杜绝或减少此类事件再次发生，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
.六、报告途径及部门电话 科室发生不良事件可通过各职能部门电话或总值班电话及医疗安全（不良）事件报告系统（http://10.10.50.8）报告（后续有变化时另行通知）。 相关职能部门电话：医院办公室：2158158；医务科：2159807；护理部：2159802；临床药学科：2159893；控感科：2158669；设备科：2158996；输血科：2158912；保卫科：2158698；信息科：2159282；总值班电话：18009190120。
.七、 医疗质量安全（不良）事件的上报流程
篇二：临床医疗不良事件范文案例
安全与质控 ( PerioperativeSafety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
) 125" 质量报告 "医疗安全不良事件分析报告齐艳艳 ， 崔明珠 ， 张加强 ， 巫春艳 ， 杨亚利 ， 支慧 ， 张伟 （ 河南省人民医院麻醉与围术期医学科 ， 河南郑州 450003 ）DOI ：
10.
3969/J.
ion.
2096
-2681.2019.
03.
001医疗安全 （ 不良 ）
事件 （ 简称不良事件 ）
是指在医
疗机构运行和医疗活动中对患者安全 、 医务人员安
全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的
事件 ［ 1 ］ （ 为了进一步加强医疗安全管理 ， 促进医疗
质量的持续改进 ， 保障医疗安全 ， 2017 年 ， 我院制
定了 ）
不良事件上报制度和工作流程 》 。
我科为了配
合医院不良事件上报工作 ， 制定了科室内非处罚性
不良事件上报制度 。
2018 年度 ， 我科共上报不良事
件 75 例 。
现将我科不良事件进行总结分析 ， 以利于麻醉安全隐患 ，
医疗事
医疗
， 为医疗质量
（1
2018 年度不良事件数据汇总1.1 不良事件上报例数2018 年我科共上报不良事件 75 例 ， 每月例数见
图 1 （ifif时间 / 月图 1
2018 年每月不良事件例数1.2 不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防 ， 分
为
和不可预防的不良事件 （ 医疗事故处理条
例未提及不可预防的范围严 。
2018 年不良事件按
进行分类 （ 图 2 ）
o图 2 按不良事件能否预防分类■ 可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素 、 管理
范畴 、 机构
进行分类 ［ 1 ］ ，
医疗类 、 护理%
%
不良事件 。
2018 年不良事件按发生的
和管理
进行分类（ 图
3 ）
。1.3 不良事件发生场所麻醉
的
分布广泛 ， 有手术间 、 预
麻间 、 麻醉恢复室 ！
PACU ）
、 病房等 。
2018 年不良事
件按其发
进行分类 （ 图 4 ）
o收稿日期 ：
2019
-02-13 ； 接受日期 ：
2019
-
04
-
20基金项目 ：
河南省科技攻关项目 （ 182102310167 ）
； 河南省医学科技攻关项目 （ 201602227 ）
作者简介 ：
齐艳艳 ， 主治医师 ， 硕士 ， E-mail ：
642047898@qq.com通信作者 ：
张伟 ， E-mail :
mvhope2005@
163
-
com
126 麻醉安全与质控 ( Perioperative
Safety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
)图 4 不良事件按发生场所分类■
PACU预麻间■ 病房手术间1-4 不良事件分级不良事件造成的
分为 4 级 ：
I为
事件 ； " 为不良
事件 ； 皿级为未造成
事件 ； $
为隐患事件 [ 1 ] ,
201 （ 年不良事件按
分
进行分类 （ 图 5
）
（O O 5 54 34 38 8 3 30 5 0 50 5 0 53 2 2 13 2 2 12510 5 5■O O级 n n级 n n图 5 按不良事件分级分类1.5 不良事件汇报人员分类麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉
护士 ， 不良事件的汇报
麻醉医生和麻醉护成 ，
， 我
不良事件汇报人员进行了分类 （ 图 6 ）
o芒歸專e»e»皿K-不良事件按汇报人员分类2 总结分析2.1 不良反应的月份分析图 1 结
, 201 （ 年共上报不良事件 75 例 ,中 1 、 2 月上报不良事件较少 ,
: （ 1 ）
科室医疗人员对不良事件上报的
在偏差 ，
数人认为上报
不良影响 ，
处罚 ， ii; （ 2 ）
不良事件上报的制度尚不
； （ 3 ）
科室 、
、 质员的
不
; （ 4 ）
对不良事件上报的培训不
，
医务人员对上报系统不
。2.2 不良事件预防分析图 2 结果显示 ， 在 75 例不良事件中 ， 有 55 例不
良事件是
的 ， 占全年总数的 73.3% ， 不
"
防的不良事件有 20 例 ， 占全年总数的 26.7% 。201 （ 年共上报了
55 例
的不良事件 。
主要原因 ：
（ 1 ）
麻醉操作不
， 不
一
； （ 2 ）
不按现有
的操作
执行 ； （ 3 ）
对
刚投入使用的医疗设备,
如电子镇痛泵 ， 使用不熟练 ； （ 4 ）
麻醉专业人员更
新 ，
学习没
时跟上 。2.3 由医疗类 、 医疗设备 、 麻醉制度不健全引起的
不良事件图 3 结果显示 ， 有 49 例不良事件是由医疗类引
起 ， 占全年总数的 65.3%
； 有 14 例不良事件是
理
， 占全年总数的 1 （ -7%
； 有 10 例不良事件, 全年总数的 13.3%
； 有 2 例不良事
件是
实
， 占全年总数的 2.7% 。2018 年 ， 因医疗 的不良事件有 49 例 。
分析原因 ：
（ 1 ）
了麻醉专业医疗类和手术科室医疗； （ 2 ）
每个月都有学生更新 ， 尤
是非麻醉专业轮
转学员 ， 缺乏规范的麻醉理念和对操作流程的执
行性 。的不良反应共 10 例 ， 占全年不良事件
13.3% 。
其中以配伍不当居多 ， 共 3 例 ， 主要为明
胶类液体和止痛
麻醉药配伍 。
抗
的不良反应有 2 例 ， 均为万古霉素输注过快 ，
的血流动力学不稳定 。
用
方法不当 、 用药过量 2 例 ， 经动
脉给药 1 例 ， 抽错药 、 用错
1 例 ， 药物过敏 1 例 。麻醉机
的不良事件 2 例 ， 其中 1例是
麻醉机
老化 ， 存在安全隐患造成 ， 已
上报医院
科 ， 更新麻醉机 。
另 1 例是由于配线遭
机器碾压损坏影响使用造成 。2.4 发生在手术间 、 预麻间 、 PACU 、 病房的不良
事件图 4 结果显示 ， 不良事件发生的场所以手术间
为主 ， 有 27 例不良事件发生在手术间 ， 占 35% 。
其
次 ，
是不良事件高发的
， 有 25 例不良事
3 期
齐艳艳 ， 等 . 医疗安全不良事件分析报告 127件发生在病房 ， 占 33% 。
有 18 例不良事件发生在
PACU , 占 23% 。
有 7 例发生在预麻间 ， 占 9% 。2018 年 ， 发生在预麻间的不良事件共有 7 例 。
集中的问题 ：
( 1 ) 麻间的预约流程不严谨 ， 造成操
作错误 ； ( 2 ) 作动作粗暴 ， 造成不良
。
分析原
是因为预麻间刚成立不足 1 年时间 ， 管理和
运行都在摸索中 。发生在 PACU 的不良事件共有 18 例 。
集中的问
题 ：
( 1 )
PACU 交接患者不仔细 ， 出现低级错误 ， 如
不开氧气 ； ( 2 ) 发现一些发生在手术间的麻醉不
操作 ， 如明胶与其他各种药物配伍 ； ( 3
) 管过早 ，患者低氧或二氧化
。
分析
是因为医患配比严
， 不良好的
和护理患者 。为 PACU 有严格的交接流程和操作规范 ， 所
以避免了严重的不良事件发生 。发生在病房的不良事件共有 25 例 。
集中的问题
有 ：
( 1 ) 电子镇痛泵的问题 ， 其中有 16 例 ； ( 2 ) 中心
静脉置管的护理问题 ， 如
贴标识 、 抽出血栓 、 中心
静脉脱
； ( 3 )
应用弱
镇痛药不
；( 4 ) 在
术室造成患者
损 。
分析
：
沟不当 ， 尤其是与
医护人员的
在不及时不
的问题 。2.5 不良事件分级分析图 5 结
， 麻醉科的不良事件以皿级为主 。
W 级不良事件 ：
8 例 ， 占 10.7% 。
皿级不良事件:
38 例 ， 占 50.7% ， 是 2018 年度进行质量控制的重
点 。
□ 级不良事件 ：
25 例 ， 占 33.3% 。
I 级不良事
件 ：
4 例 ， 占 5.33% 。2.6 按不良事件的上报主体分析图 6 结
， 不良事件由麻醉医生上报的 43
例 ， 占 57.3% ， 麻醉护士上报的 32 例 ， 占 42.7% 。中 3~9 月
的不良事件
麻醉
上报 。
主是我科在 1 月
开始投入使用电子泵 ， 3 月份
麻醉
的
痛
成立
，
发现了电子泵的
问题 ，
电子泵不良事件反馈的问题 ， 制定了一
的整改措施 ， 10 月
电子泵的不良事件得到明显改善 。2.7 不良事件的特别情况2.7.1 麻醉制度不健全引起的不良事件 综合全年
的不良事件中因麻醉制度不健全
的不良事件 6例 ， 占全年不良事件 8% 。
主要集中在预麻间的预约
流程不
，
我科
麻
是
过
约 ，
电
核对来进行的 ，
出现错误 ， 电
对模糊不清的影响 ， 容易导致不良事件的发生 ， 存在安全
隐患 。
预定新的 1 年
过麻醉科电子
化系统立预约
， 以
安全隐患 。2.7.2 电子镇痛泵引起的不良事件 2018 年 ， 因电
子镇痛泵
的不良事件共有 18 例 ， 占全年不良事件的 50.7% 。
集中的问题 ：
( 1 ) 电子泵设置错误;( 2 ) 信息填写错误 ； ( 3
) 电子泵配药容量错误 ； ( 4 )
电子泵内有气泡 ； ( 5 ) 电子泵未打开使用 。
分析原因
是电子泵在我科使用时
，
医
人员对电子泵的使用都在摸索和适应中 。3 针对以上存在问题 ， ， 制定整改措施( 1 )
强调不良事件上报的培训 ， 让科室医疗人员
充分
不良事件上报的
和
性 ，
人人不良事件的
和上报流程 ，
人人
。
改不良事件上报
， 建立以
为手
段的不良事件上报体制 ，
医务人员上报不良事
件的积极性 ，
上报不良事件的热情 & 3 " 。( 2 )
严执行各项医疗
制度 ， 并结合本科室
的实
制定了各级医生 、
管理人员的职责 ， 制定了
PACU 、 预麻间的医疗行为
， 并落实
各
各
医疗和
理人员的
，
各
医疗行
为有制度
程 ， 使得科室医务人员的麻醉操作逐⑷ 。( 3 )
科室内部每周都会对上报的不良事件进行
分析 ， 并在不良事件的总结中完善科室的制度 。过对不良事件的分析
， 科室形成良好的学习氛围 ， 提高医务人员的业务
， 以严谨的工作作良的服务 ， 更有效的
患者的
和安全 ， 使科室
一个质的
。( 4 )
科室加强对本专业医疗行为的常规培训 ， 定期
学习 ， 不定时抽查对
的
，科室对新入职的人员加强
、
安全监管 ，强
人员的职责 ，
“
不放眼 ” ， 与止引发不良事件的发生 。( 5 )
对不常用的药品 ， 尤其是手术科室外带药品 ， 不
应用 ， 应仔细
说明书 ，
合理应用范围 ， 必
时请示科室
、
。
对术前患者应用的特殊
， 如不
理特性 ， 也应仔细
说明书 ， 必时及时与外科医护人员。(
6 )
术
，
对麻醉
出
现的问题进行充分的分析和
， 术与患方充分沟通 ，
128 麻醉安全与质控 ( Perioperative
Safety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
), 尽
减少非预料
的发生机率 。
严执行无菌操作技术和麻醉操作规程 ， 严执行核
对制度 ， 确保麻醉操作的成功率 。( 7 ) 科室
加强安全管理 ， 每周召开安全会议 ，
医务人员对患者安全管理
性的
，
将各
制度实
， 防止坠床 ， 自咬伤等事件发生 ， 降低麻醉护理
的发生 。( 8 ) 加强对各医疗
的监管 ， 科室成立质量控制安全
， 专人负责对医疗
定期巡查 ， 定期保养 ， 及时更换老化
， 保证医疗安全 。( 9 )
成立了术
痛
， 及时发现在手术室发现不了的问题 ，
与患者和家属的
， 以及与手术科室的
， 及时制止不良事件的发生 ， 并对麻醉科改进术后镇痛技术的发展做出了贡献 。4 结语我科对 2018 年主动上报不良事件的医务人员已
进行了
， 同时也对发生不良事件却
动上报的人员进行了一定的惩罚
， 科室管理者及医人员都已充分
报告不良事件的
，过不良事件的
分析和总结 [ 5 ] ， 增加了不良事件的
力 ， 通过改
医疗服务质量 ，更大程度的保障了患者的安全 。不良事件的发生 ， 虽一部分的
自个人的疏忽或技术不良 ， 但更一部分
自医疗行为的不
， 这
是因为
、 流程 、 工作环境造成的 [ 6 ] ， 苛个人并不
止不良事件的发生 ， 重要的是要制定合理的制度和流程 。
因此 ， 营造开放
式的质量安全管理 ， 使每一位医务人员
参与不良事件的上报和收集 [ 7 ] ， 从不良事件中汲取经验
并不断改进 ， 建立以
为
的不良事件上报体制是构建医疗质量安全控制
的关键 。参考文献 ：[ 1 ]
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D0I ：
10.
3969/j.
O-.
9128
- 6509 -
2018.04.159.( 本文编辑 ：
雷少青 )- 消息 -编辑部严正声明《 麻醉安全与质控 》 编辑部于 2017 年 1 月创刊 ， 近期发现有不法分子假冒本刊名义的网站进行组稿和宣传 , 骗取钱
财 。
本刊郑重声明 , 《 麻醉安全与质控 》 编辑部从未授权任何人 、 任何投稿代理机构以本刊杂志的名义进行组稿和收取费
用 ， 目前本刊仅接受远程稿件处理系统 ( http ：
//Lww.
psqaehina.
com ) 投来的稿件 。
请广大作者安全投稿 ， 提高警惕 ， 谨防投 稿网址 ：
http
：
// pww .
psqaehina.
com电
话 ：
029
-84776124联系人 ：
谢彦菊朱婷
篇三：临床医疗不良事件范文案例
管理 3022020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策
韩 宇 天津市天津医院，天津 300000
摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 0.00%、2.50%、42.50%、55.00%；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。
关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：R197.3
文献标识码：A
医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。
1 1
资料与方法
1.1 一般资料
从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。
1.2 研究方法
为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。
1.3 观察指标
回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。
2 2
结果
2.1 医疗质量安全事件分布情况
如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。
表 1
医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））
发生科室
例数
百分比
非手术科室
22 55.00% 手术科室
11 27.50% 辅助科室
6 15.00% 其他科室
1 2.50% 2.2 医疗质量安全事件等级划分情况
我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为0.00%、2.50%、42.50%、55.00%。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。
2.3 医疗质量安全事件原因分布情况
如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 35.00%、10.00%；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 25.00%、2.50%、12.50%；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 7.50%、2.50%、5.00%。
表 2
医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））
发生原因
例数
百分比
诊疗问题
18 45.00% 临床管理问题
16 40.00% 其他问题
6 15.00% 3 3
讨论
长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。
常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。
首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。
其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。
（下转第 310 页）
制剂与工艺 310
2020 年 12 月 03 参考文献
[1]胡 婧 扬.药品生产工艺验证的应用 [J].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张 铮 . 无 菌 工 艺 模 拟 试 验 研 究 [J]. 科 技 致 富 向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[J].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[J].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. （上接第 302 页）
第三，提升医疗服务质量和技术水平。不断改进医疗服务质量是避免医疗安全不良事件的关键所在，下文重点从持续推动多学科治疗模式、进一步规范科室诊疗行为、提升医务人员医疗技术水平、强化医疗法律法规意识、树立正确的医务人员公众形象、加强医疗器械管理、建立多部门联合管理制度等方面进行详细阐述[7] 。（1）持续推动多学科治疗模式。为保证患者的顺利康复，加大围手术期的管理力度，对于危重患者进行术前讨论，制定最优的手术方案，多学科治疗模式推动后，医院患者未出现严重术后并发症问题。在此基础上进一步加大多学科合作机制的推进力度，创新实施联合查房模式，由医院多个科室联合构成的查房小组开展查房行动，对于典型病例进行重点分析，取得了良好的效果[8] 。（2）进一步规范科室诊疗行为。为进一步明确不同部门的职责，医院管理部门对质量控制、安全管理组织架构进行了优化调整，严格执行质控部门督导核心检查制度，规范科室诊疗行为。积极落实院、科两级责任制，明确科室主任第一责任人的作用，确保医院各项制度的规范运行。此外，医院医疗质量管理小组重点对科室运行情况进行监督，定期进行检查工作，一般以一个月为宜，检查的重点以医疗质量自查、病案规范书写等为主，并将该检查结果作为绩效评定的参考依据。（3）提升医务人员医疗技术水平。为了促进医院的长远健康发展，提升业务水平和服务质量是其根本所在。通过定期举办业务技能培训，不断提升医务人员的技能水准，为医院医疗安全提供保障。将医务人员医疗管理制度的落实情况与其绩效挂钩，提升医务人员的工作积极性。医院重视“三基”考核工作，开展了病例书写基本规范、基本技能培训等多种活动，在巩固医务人员基础知识的同时，提升其综合业务水平[9] 。（4）强化医疗法律法规意识。近年来医患矛盾总体形势不容乐观，部分医院甚至出现了家属殴打医务人员的现象，极大的影响了医院门工作的顺利开展，因此医务人员必须高度重视医疗救治过程中潜在的法律问题。在工作培训中增加医疗法规相关知识的学习，提升医务人员的风险意识和自我保护意识，明确纠纷隐患、保护患者隐私等。医院加大了对医务人员卫生法律知识的考核力度，明确了医务人员必须具备的法律知识和法律素养，并通过知识竞赛的方式，让医务人员将所学知识应用到具体案例中，确保医务人员在必要的时刻，能够应用法律武器维护自身的权益，最大程度上避免医疗行为中出现伤医事件。（5）树立正确的医务人员公众形象。医护人员的本职工作在于救死扶伤，因此必须坚持为患者为中心的服务理念，注重医德医风建设，树立正确的医务人员公众形象，在救治患者的过程中给与足够的尊重和关怀，最大程度上避免医疗安全不良事件的出现。医院采用海报宣传、微信平台、内部网站宣传等多种方式，公开展示优秀医务人员的先进事迹，积极树立良好的医务人员形象。一方面提升了医务人员的职业幸福感，另一方面有效的激励了年轻医务人员的工作热情，在榜样的指引下，年轻医务人员能够在日常医疗工作中更好的实现自身价值[10] 。（6）加强医疗器械管理。在工业化进程中，环境问题日益加剧，人们的健康受到的极大的影响，加之人口老龄化的影响，医院工作任务逐年增加。在这样的背景下，医疗器械用量增大，医疗安全不良事件出现的概率增加。为此，医院加大了医疗器械管理的力度，明确了医疗器械管理组织架构以及岗位职责，规范了可疑医疗器械不良事件上报流程。加大对医疗器械巡检和保养的力度，如发现医疗设备出现问题，在保修期内的第一时间通知厂家维修管理。医工工程师在完成设备巡检、保养、维修的基础上，还要协助医务人员熟悉设备性能和使用方式，减少设备的损坏。对于急救类医学装备，科室安排专人管理，确保设备处于备用状态。为提升急救工作的效率，医务人员必须熟练掌握设备操作规范，提升不良事件的应对能力。（7）建立多部门联合管理制度。通常情况下，医疗安全不良事件环节复杂、影响因素较多，因此不良事件的管理需要多部门联合开展。医院定期组织多个部门对不良事件进行调查分析，深入剖析事件发生的原因，并拟定改进方案，及时反馈给相关科室，避免类似不良事件再次出现。
参考文献
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篇四：临床医疗不良事件范文案例
疗不良事件报告总结 医疗安全不良事件总结 医疗安全（不良）事件管理分析总结医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及例，事件由五个临床科室报告。报告及 时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、事件统计分析
本季度合计上报本季度合计上报 12 例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报 分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九例，其次为十一区、一区、七区、九 区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、 差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安
全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、 事件原因分析
第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因 分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分 析。
（一）冲动事件分析
本季度报告的冲动事件本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：1、医生病情评估不、医生病情评估不 到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，、患者受精神症状支配， 3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点
整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控， ； 在报告数量、质量上强化指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件 追踪落实，消除隐患；
2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、 ； 健康教育制度，加强院科两级督导；
3 、加强后勤工作人员培训。
医务科
2014 年 年 4 月 月 10 日 篇二：2014 年第一季度医疗安全不良事件总结年第一季度医疗安全不良事件总结 医疗安全（不良）事件管理分析总结医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、 事件统计分析 本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、 事件原因分析 第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析 本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2 、患者受精神症状支配，3 、护士对有被害妄想、命令性幻听等高
危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素 病情评估不到位 探视制度不规范护士责任心不强探视制度不规范护士责任心不强 后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人 担心工作、经济困难 宣教、疏导不到位宣教、疏导不到位 后勤因素 患者因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不 良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2； 、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3 、加强后勤工作人员培训。
医务科 2014 年 年 4 月 月 10 日 篇三：2014 年医院安全不良事件分析报告总结年医院安全不良事件分析报告总结 泗阳康达医院 2014 年第一季度安全不良事件统计与分析年第一季度安全不良事件统计与分析 一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计 2014 年度第一季度医院安全不良事件统计总表年度第一季度医院安全不良事件统计总表 302520151050 医疗 护理 院感 药事 输血 设备
服务 治安 （二）按级别统计 2014 年度第一季度医疗不良事件级别构成图年度第一季度医疗不良事件级别构成图 Ⅰ级 2% Ⅱ级 8% 54% （三）按科别统计 2014 年度第一季度医疗不良事件科室构成图年度第一季度医疗不良事件科室构成图 4% 检验其他 外一 9% 外二 4% 6% （四）2014 年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）
“环”- 环境 “料”- 材料 “人”- 人员 知识更新不及时 人员培训不到位脂肪乳静滴 引起胃肠道操作不规范 反应 基础知识掌握不到位 二级学科增加 工作量增加 人员储
备不足设备老化 人员少 地面湿滑无警示牌 阿奇霉素引起胃肠道反应 头孢唑啉呐引个人状态 起过敏反应起过敏反应 风险意识不强 医院不良事件管理监测系统不完善 科室现理不到位 核心制度落实不到位 医保、新农合监管不到位 手术操作不当 “机”- 设备 零部件使用寿命到期 “测”- 监测 “法”- 方法 8
篇五：临床医疗不良事件范文案例
3 . China Medical Device Information | 中国医疗器械信息设备管理Equipment Management医疗器械不良事件是获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。2017年，全国药品不良反应监测中心共收到376,157件医疗器械不良事件报告，比2016年增加6.49%；收到211起可疑不良事件死亡报告和57754起严重不良反应事件报告，共计57965份，比2016年增加10.38%。医疗器械不良事件的数量和严重性都呈现逐年上升的态势，作为医院医疗器械管理人员，应当对本院发生的医疗器械不良事件进行总结分析，更有利于保障医院医疗质量和医疗器械安全使用。1. 医疗器械不良事件的典型表现1.1医疗器械本身故障这类不良事件多表现在患者在使用医疗器械时，因医疗器械出现故障从而导致或有可能导致患者受到伤害的情况。如呼吸机压缩机突然停止工作、监护仪突然黑屏、CT机出现伪影、超声图像显示异常等情况。1.2医疗器械材质问题这类不良事件多表现为材质问题造成的如易折断、皮肤过敏等情况。如敷料造成皮肤出现皮疹、静脉留置针造成皮肤红肿、输液针易折断弯曲等情况。1.3医疗器械功能缺失造成的问题医疗器械在某些功能上缺乏造成了患者使用相应器械时，容易出现各种不良反应。如电刺激类理疗设备缺少电流超阈值自动限流设计易造成患者电击伤，有源医疗器械漏电保护设计不完善造成漏电等情况对患者身心均造成损害等情况。2. 医疗器械不良事件案例分析2.1案例1：呼吸机不良事件2017年5月11日，患者年龄60岁，性别男，使用某品牌呼吸机进行辅助治疗。治疗过程中，出现潮气量报警，为下限报警。临床医护人员因无法处理设备故障，急救更换呼吸机继续辅助患者正常呼吸并通知医院医疗器械维修工程师到达现场检查。经检查，系呼吸阀膜片漏气导致报警。更换呼吸阀膜片，故障排除，设备恢复正常。此类医疗器械不良事件基本为突发且难以预见的情况，在日常管理中，临床医护人员和医疗器械维修人员要加强对呼吸机等急救设备的维护保养，将这类情况的发生概率降至最低。收稿日期：2018-06-22作者简介：
王博，通讯作者。医疗器械不良事件案例分析和讨论王博 *
王超英
大连市第六人民医院
（辽宁 大连
116031）文章编号：1006-6586(2018)21-0153-02
中图分类号：R197.31
文献标识码：A内容提要：
通过分析本院2017年3例医疗器械不良事件的原因、问题和解决方法，重点讨论医院医疗器械不良事件管理存在的难点和持续改进的目标。关 键 词：
医疗器械不良事件
管理
改进Case Analysis and Discussion of Medical Device Adverse EventsWANG Bo *
WANG Chao-ying
Dalian Sixth Peopleʼs Hospital
(Liaoning Dalian
116031)Abstract: This article will analyze the causes, problems and solutions of several cases of medical device adverse events in our hospital in 2017, and focus on the dif f i culties in the management of medical device adverse events and the goal of continuous improvement in hospital medical instruments.Key words: medical device adverse events,
management,
improvement
. 154中国医疗器械信息 | China Medical Device Information设备管理Equipment Management2.2案例2：一次性使用静脉采血针不良事件2017年9月11日，患者年龄70岁，性别女，使用某品牌一次性使用静脉采血针进行静脉采血。当天进行静脉采血时，出现一次性使用静脉采血针堵塞情况，无法采集血液。第二次采血时患者手部针刺部位渗血现象。经与患者有效沟通，重新进行第三次采血，整个过程对于患者造成多次针刺伤害和潜在的感染风险。因为此类医疗器械不良事件直接发生在患者面前，一方面容易造成医患纠纷，而且容易造成感染等风险。这就要求医护人员在遵守相关操作规范的同时，一方面要安抚患者情绪，另外要及时形成医疗器械不良事件报告上报主管部门处理。对于频繁出现类似情况的产品，主管部门要坚决停止使用并严格执行医疗器械不良事件上报程序。2.3案例3：监护仪不良事件患者年龄50岁，性别男，因活动性肝硬化并上消化道出血入住本院。入院后进行内窥镜止血治疗后，因入院前消化道出血较多，在病房进行输血治疗。根据病情需要，于2017年5月28日使用病人监护仪进行24h监护患者各项体征。2017年5月29日发现此台病人监护仪血氧监测数据波动较大，医护人员一度认为该患者病情出现危机情况。后通过其他手段进行相关数据监测，发现为该监护仪血氧等测试导联出现问题，导致监测数据不准确，数据误差大，延误病情的诊断。因及早发现，及时更换其他监护仪，避免了严重事件的发生。此类医疗器械监测患者的多种生理信号，为医护人员诊断、护理相关工作提供可靠依据。如果此类设备出现数值异常，对医护人员造成误导，会对患者的生命健康造成极大影响。医疗器械主管部门要按照医疗器械强制检测的相关要求对医疗器械进行定期检测，降低此类医疗器械不良事件发生的可能性。3. 医疗器械不良事件管理的持续改进3.1教育培训工作的持续改进医疗器械的主管部门应当承担起医疗器械不良反应相关法律法规宣传、培训、解读的主体责任，对于相关工作要持续进行、持续改进。在日常教育培训中可采用集中培训、编写宣传材料、知识问答等多种活动。临床一线的医护人员要对医疗器械不良事件的定义、分类、报告原则等工作做到及时发现、及时处理、及时上报的良性反馈机制。3.2组织机构的持续改进医疗机构的医疗器械主管部门应当依托由临床科室、医务、护理等部门构成的医学装备委员会进行医疗器械不良反应处置的相关工作。根据实际需求可成立如高值耗材不良事件小组、一次性无菌医用耗材不良事件小组、急救类医疗器械不良事件小组等组织架构，做到专业专家处置专门类别的医疗器械不良事件，持续优化组织架构，完善医疗器械不良事件处置的专业性。3.3医疗器械不良事件良性机制的建立医疗器械不良事件主管部门不仅要按照要求及时上报不良事件，而且要对一段时间内发生的医疗器械不良事件进行汇总和梳理。可根据医疗机构的实际情况，对医疗器械不良事件设置分级预警，如偶发性不良事件、多发性不良事件、食品药品监督管理局发布的不良事件等。对于相关不良事件要建立长效汇总、分类、反馈机制，要总结原因，并及时反馈至临床医护人员。对于发生次数较多不良反应的医疗器械要及时进行停用等处理方式，并将相关情况及时汇报至上级主管部门 [1] 。4. 总结医疗器械不良事件的管理是医疗机构医疗器械管理的重要环节，也是临床医护人员比较容易忽视混淆的工作。作为医疗器械的管理部门要准确把握国家对于医疗器械不良事件管理的相关法律法规，加强健全本院的相关制度建设，结合实际情况建立长效的良性反馈机制 [2] 。从而提高本医疗机构医疗器械不良事件监管水平，最大程度的保障患者生命健康，对于创立和谐有序的医患关系有着重大意义。参考文献[1] 张丽.医疗机构医疗器械不良反应事件监管体系的研究[J].中国医学装备,2016,31(4):177-179.[2] 颜丽婷.某三级医院医疗安全不良事件报告管理思考[J].职业卫生与病伤,2018,33(1):62-64.
篇六：临床医疗不良事件范文案例
的医疗器械不良事件举例 1． 血压计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。
2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。
3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。
4.
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。
5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。
6.
静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。
7.
导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。
8.
缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。
9.
医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。
监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。
10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。
11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。
12.
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。
13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。
14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。
骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。
骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。
骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。
15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。
16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。
17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。
18.
呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。
19.
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。
20.
助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。
21.
高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。
22.
输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。
23.
心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。
24.
温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑
溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。
25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。
26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。
27.
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。
篇七：临床医疗不良事件范文案例
卫生产业HEALTH STATISTICS 卫生统计CHINA HEALTH INDUSTRY[ 作者简介 ] 姚凤红（ 1981- ），女，山西朔州人，硕士，主治医师，研究方向：质量控制及医院管理。医疗安全（不良）事件 (medical security （ adverse ）events ）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中 , 任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件 [1] 。
该院作为北京市区属二级综合医院，自 2015 年底根据原国家卫生部颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求，结合该院具体的工作流程，为医务人员方便、快捷为出发点修订了该院医疗质量安全事件上报系统。通过积极营造非惩罚性的氛围，鼓励医务人员逢疑必报。
从最初的医疗安全事件上报、医务管理部门的事件分析讨论，到 2019 年初建立了医疗不良事件多部门联合管理制度，定期组织多部门对典型事情或具有代表性的事件通过头脑风暴的形式进行积极探讨，在医院质量管理方面取得一定成效。现将该院上报的医疗安全（不良）事件从上报科室、类型、原因等情况进行回顾性分析，剖析医疗质量安全事件发生原因，提出有效的管理对策，完善医院质量管理。1 资料与方法1.1 一般资料该研究收集某二级综合医院 2015 — 2019 期间各科室主动上报的医疗质量安全事件报表（报告表、讨论分析记录、分析整改记录）以及在此期间发生医疗相关的纠纷、投诉，共计 177 例。1.2 方法依照《某院医疗安全不良事件多部门联合管理方案》，由具有较丰富的医疗安全管理经验的管理人员和医学专业人员组成多部门联合管理工作小组，定期对上述资料进行梳理、分析，深入分析医疗质量安全事件发生的DOI ：
10.16659/j.cnki.1672-5654.2020.11.172177 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策姚凤红，杨福生北京市中关村医院医务科，北京 100190[ 摘要 ] 目的 分析医疗不良事件发生的原因，并提出对策，为医院安全管理提供参考。
方法 文章拟通过对 2015 — 2019年期间医疗质量安全事件上报的 177 例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。
结果 医疗质量安全事件发生在非手术室科室 101 例（ 57.06% ）、手术室科室 45 例（ 25.42% ）；从医疗不良事件等级划分， Ⅳ 级事件最多，占53．67% ； Ⅲ 级事件占 43.50% 。
医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。
结论 通过分析医疗安全不良事件发生的原因，梳理流程、完善制度，提升医疗质量，防范事件发生。[ 关键词 ] 医疗安全不良事件；医疗质量；原因；对策[ 中图分类号 ] R19 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1672-5654 （ 2020 ）
04 （ b ）
-0172-04Cause Analysis and Management Countermeasures of 177 Medical SafetyAdverse EventsYAO Feng-hong, YANG Fu-shengDepartment of Medical Affairs, Beijing Zhongguancun Hospital, Beijing, 100190 China[Abstract] Objective To analyze the causes of medical adverse events and propose countermeasures to provide a referencefor hospital safety management. Methods The article intends to conduct a retrospective analysis of the status, type, andcause of 177 incidents of medical quality and safety incidents reported from 2015 to 2019. Results Medical quality andsafety incidents occurred in 101 cases (57.06%) in non-operation room departments and 45 cases (25.42%) in operatingroom departments. From the classification of medical adverse events, the number of grade IV events was the most, account-ing for 53.67%; the grade III events accounting for 43.50%. The main causes of medical adverse events are clinical man-agement problems and diagnosis and treatment problems. Conclusion By analyzing the causes of medical safety adverseevents, sorting out processes, improving systems, improving medical quality, and preventing incidents.[Key words] Medical safety adverse events; Medical quality; Causes; Countermeasures172
中国卫生产业CHINA HEALTH INDUSTRYHEALTH STATISTICS 卫生统计诊疗问题临床管理其他件原因治疗问题诊断问题临床管理制度问题器材问题药品问题服务态度问题诊疗费用问题其他问题53164872212510例数30.649.2527.754.0512.726.942.895.78构成比（ % ）常见原因，针对存在的问题，提出有效的措施和解决对策，定期对实施效果进行评价。2 结果2.1 医疗质量安全事件科室上报的情况在 2015 年 11 月— 2019 年 7 月共 177 例医疗质量安全事件中，非手术室科室发生医疗质量安全事件 101例（ 57.06% ）、手术科室发生医疗质量安全事件 45 例（ 25.42% ）、辅助科室发生医疗质量安全事件 24 例（ 14.12% ），其 他 科 室 发 生 医 疗 质 量 安 全 事 件 6 例（ 3.39% ）。
见表 1 。表 1 各科室医疗质量安全事件上报情况2.2 医疗安全事件等级划分情况根据医疗不良事件等级划分， Ⅳ 级事件（隐患事件）最多，有 95 例，占 53．67% ； Ⅲ 级事件（未造成后果事件）77 例，占 43.50% ； Ⅱ 级事件（不良后果事件）
5 例，占2.82% ；无 Ⅰ 级事件发生。
见表 2 。表 2 上报医疗质量安全事件等级划分情况2.3 医疗质量安全事件发生的原因在 177 例医疗质量安全事件中，根据医院医疗质量与安全委员会及多部门联合管理小组的讨论分析，认定为医院存在的问题共有 173 例，其中临床管理问题引起的医疗质量安全事件 77 例（ 44.51% ）、诊疗问题引起的医疗质量安全事件 69 例（ 39.88% ）、其他问题引起的医疗质量安全事件 27 例（ 15.61% ）。
见表 3 。表 3 医疗质量安全事件发生的原因分布3 讨论医疗质量不良事件的概念最早在美国提出，是指由医疗导致的损害。分为不可预防的不良事件和可预防的不良事件 [1] ，大多数发生的医疗不良事件是可以预防的 [2] 。2002 年国务院颁布 《医疗事故处理条例》、 2011 原卫生部制定的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，作为区属二级医疗机构，该院于 2015 年 10 月制定了《医疗质量安全事件报告制度》。近 4 年来，每年医疗不良事件报告60 例左右，其中以非手术科室、 Ⅳ 级事件（隐患事件）发生为主，同徐朗 [3] 等报道。主要与非手术科室医疗安全意识高，对医疗安全事件主动积极上报有关。
部分科室因医务人员年资低、担心上报事件暴露工作差错或有被责罚心理等原因，使得不良事件上报数量远低于实际发生数量。从该研究回顾性分析可以看出，事件原因主要是临床管理问题、诊疗问题。包括：
① 医务人员基本的十八项核心制度理解和执行不到位； ② 各项专业知识和技术掌握不扎实； ③ 工作纪律、热情不够以及团队合作意识差；④ 设施设备维修、巡检不及时。众多实践证明，建立医疗不良事件报告系统，对于改进医疗质量和保障患者安全具有积极的作用 [4] ，一方面有助于增强医务人员安全意识，另一方面可以从经验教训中认识到不足，及早预防处置 [5] 。为此，医院提出相应的管理对策如下。3.1 建立积极的医院患者安全文化主要包含承认医疗机构的高风险，建立非惩罚激励性的上报机制，不断正向强化提高医务人员上报医疗不良事件的积极性和主动性。积极的患者安全文化与不良事件的发生率呈负相关关系。为此，医院近几年多次参加全国组织的患者安全文化教育，重拾“一切为了服务患者”的建院初衷，举办一些主题活动，如“假如我是一名患者”、患者安全月、重修患者安全课程等，营造医院患者安全文化的良好氛围。承认诊疗过程中差错发生的必然性，通过不断优化制度、流程设计，使每位医务人员的患者安全文化理念逐步从责任和处罚转变为从错误中不断提升和改进，提高医疗质量，保障患者安全。3.2 加强医务人员教育和培训医院每年对医务人员进行医疗不良事件专题培训会，明确医疗不良事件的概念、等级、各部门上报流程等内容，不断优化组织结构和职责分工，建立起多部门分工与协作的管理模式。以不同分类不同部门负责的形式明确上报归口和各职能部门的职责，大大提高医务人员上报医疗不良事件的高效性与准确性。通过落实医疗质Ⅰ 级事件Ⅱ 级事件（不良后果事件）Ⅲ 级事件（未造成后果事件）Ⅳ 级事件（隐患事件）事件等级0577950.002.8243.5053.67例数 占比（ % ）非手术科室手术科室辅助科室其他事件发生科室1014525657.0625.4214.123.39例数 占比（ % ）173
中国卫生产业HEALTH STATISTICS 卫生统计CHINA HEALTH INDUSTRY（下转第 178 页）量安全（不良）事件上报制度，多渠道、广覆盖地对医务人员进行培训与宣传，让医务人员全面知晓医疗不良事件的报告途径及对其上报意义，逐步培养医务人员“居安思危”的思想意识，能从临床层面树立风险评估、风险防范的预警意识。3.3 持续改进医疗质量、提高医疗技术水平3.3.1 持续推动多学科治疗模式（ MDT ），促进医院相关专业的协同发展 强化围手术期管理， 严把手术适应证，对高龄、危重患者进行术前全院讨论，制定手术方案，选择最佳手术时机，保障患者手术安全。
所有手术患者无一例出现术后严重并发症，均顺利康复。推进多学科合作机制（ MDT ）从 2018 年 4 月起，医院创新实行多学科联合查房新模式，推进多学科合作机制（ MDT ），由院长、业务副院长带领医务科、护理部、药剂科、院感办、科教科及相关临床科室主任组成查房小组定期组织各临床科室多学科联合查房。
共进行了 20次多学科查房和典型病例分析，涉及内外科系统，整体效果良好。3.3.2 全面落实医疗质量安全的十八项核心制度落实，加强巡查督导，规范临床科室诊疗行为 健全医院三级质量控制与安全管理组织框架，明确各部门职责；加强质控部门督导检查核心制度执行和运行病历按要求完成情况；落实医疗质量管理院、科两级责任制，充分发挥科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人的作用利用行政查房、专题培训、中层会、典型不良事件分享等多形式强化医疗安全意识，确保医院制定的各项制度、流程有序执行。院级医疗质量管理小组主要负责每月对全院各临床科室运行情况进行监督、检查及反馈工作，重点督导核心制度落实、病案规范书写、医疗质量自查等落实情况，并将全院临床科室检查结果纳入科室绩效考核体系。各科室成立科级医疗质量与安全管理小组，建立质控记录册。
编写并打印最新《 2018 年医疗质量安全核心制度要点》《某医院住院病案首页填写规范》口袋书，便于临床医务人员查看。3.3.3 提高医疗技术水平 医疗技术是医疗质量的内在核心，是医疗安全的保障。强化“三基三严”考核，病历书写基本规范、相关专业的业务培训和基本技能如心电图、检验报告单识读、读片会、四穿等比赛，巩固基础知识，将理论知识转化为实际临床技能，不断提升初中级医务人员的业务水平。3.3.4 增强医疗法律法规意识，保障医疗安全 为了加强医务人员法律意识，识别纠纷隐患、规范诊疗操作、病历书写、保护患者隐私权等，医院不断加大对卫生法律法规知识的考核，要求不同级别、不同年资的医务人员具备相应的法律知识及法律素养。
2018 年 9 月底，在《医疗纠纷预防和处理条例》正式施行之前，医院举办预防医疗纠纷法律法规知识竞赛，紧紧围绕新条例新规定以及医疗质量核心制度等内容，将所学用到实施案例中，增强法律法规意识，避免医疗行为中出现的扰医、伤医事件。结合医院近几年医疗纠纷发生的特点进行医患沟通技巧的培训，学会换位思考，学会医患及医属有效沟通，为医疗后续的处置和配合起到重要作用；另一方面，鼓励医务人员在临床工作中做好病情记录，尤其是病情告知和各项注意事项的内容，避免出现医疗纠纷时无据可查。3.3.5 树立医务人员正面公众形象 增强职业幸福感，医院充分利用院内海报、公示以及医院网站、微信平台等新媒体在内的多种宣传方式，公开发布优秀医务人员典范，树立医务人员正面公众形象。激励年青医师工作热情和奋斗目标，从而更好地从日常的工作中实现个人和社会价值，增强从医的满足感和幸福感。3.3.6 医疗器械管理 医疗器械的各级医疗机构内用量增大，其不良事件发生概率增加，安全问题不容忽视 [6] 。医院建立《医疗器械不良事件监测管理制度》制度，明确组织结构和职责；采购办负责医疗器械不良事件监测；配备一名设备采购科的兼职人员和各临床医技科室的联络员；按照《可疑医疗器械不良事件报告表》，明确上报时限和流程，目前采用纸质上报。
根据医疗器械使用风险等级，定期巡检、保养。医疗设备、器械的维修由采购办医工工程师负责。
保修期内设备出现问题，要及时通知维修厂家，如未按维修协议及时处理，要按协议条款追究对方相应责任。同时医工工程师定期深入临床科室检修医疗设备并协助医务人员了解医疗设备及器械性能，提高使用水平和维护保养水平，以减少医疗设备及器械的损坏。科室设备维修，做好登记维修记录，维修原因，分析并反馈到临床，及时修改不正确操作。
对于各科室急救、生命支持类医学装备管理，需做到专人管理、定位放置、定期检查消毒，保证设备始终处在待用状态。不断加强急救、生命支持类医学装备使用人员的操作应用培训，熟练掌握操作规程，保证急救工作的效率。
尤其是提前做好应急保障预案，以提高不良事件的应急能力。3.3.7 建立多部门联合管理制度 医院发生的医疗不良事件与患者本身的病理生理、药物治疗、医疗器械、环境设备...
篇八：临床医疗不良事件范文案例
卫生 实验研究8 2018 年 年 8 8 月
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气管插管引起的 4 4 例医疗器械不良事件案例分析
任春晓 内蒙古乌海市药品不良反应监测中心，内蒙古 乌海 016000
摘要：目的：集中对一种医疗器械引起的医疗器械不良事件进行案例分析，强化使用单位监测及报告意识，提升风险预警及控制能力，切实提高监测、评价和风险预警能力。方法：对气管插管引起的 4 例医疗器械不良事件，从 3 各方面进行分析评价。
关键词：气管插管；医疗器械不良事件；案例 中图分类号：R459.7
文献标识码：A
文章编号：1671-5608(2018)01-0135-01
医疗器械不良事件是指获得批准上市并合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[1] 。气管插管作为临床手术常用医疗器械，使用率高，风险大，一旦发生故障危机患者生命，2017 年内蒙古自治区“十三五”规划把气管插管作为全区重点监测工作来部署，督促使用单位提升监测及报告意识，另一方面及时向生产厂家反馈不良事件信息，有效提高产品质量及性能，发挥医疗器械不良事件的风险预警及控制能力。
1 资料与方法
选取内蒙古乌海市人民医院医疗器械不良事件小组于2017 年-2018 年收到的 4 例医疗器械不良事件报告，为保证医院的医疗质量，降低医疗风险，本着可疑即报的原则，对不良事件案例进行总结分析。
2 案例分析
2.1 典型案例
（1）事件过程。患者，女性，83 岁，于 2017 年 9 月 8日下午 18：10 分以呼吸衰竭收入 ICU，18：28 分行气管插管术，9 月 17 日 08:10 分测气囊压力为 15cmH20,10:40 分再次测气囊压力为 10cmH20,10:45 分通知医生，更换气管插管导管。10:47 分再次予以气管插管，气管插管距门齿 22cm，妥善固定，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为 PC-BIPAP，FiO 2 35%，血氧饱和度 99%，呼吸 17 次/分。
（2）事件分析。临床上所使用的气管导管大多带有气囊，气囊是附着于气管导管前端外侧壁上的一种有形结构的防漏装置，与气管导管连体，主要是气管插管后,给气囊充气则能封闭导管与气管内壁之间的缝隙，防止正压通气时漏气，以及避免上呼吸道分泌物或胃内容物反流至气管内引起误吸。气囊漏气导致导管与气管壁之间留存缝隙，致使通气后氧气不能完全输送到肺部，危及患者生命。临床上常见气管插管后气囊有漏气，发生气囊漏气原因有气囊破裂、气囊管断裂等，而气囊管断裂常见的原因为患者咬断或护理过程中不小心剪断，有时同一患者咬断气囊管可能不止一次，气囊漏气原因不明者多为机械通气时间较长患者[2] 。此病例患者插管后 9 天出现气囊漏气现象，分析原因可能是插管时间过长和气管插管本身质量不过关所致。
（3）事件处理。上报国家药品不良反应监测系统，国家中心定期向生产厂家反馈不良事件信息，督促厂家改进生产工艺提高出厂标准。
2.2 案例 2 2
事件过程。患者，男性，24 岁，于 2017 年 9 月 18 日因车祸致颅内出血入院治疗，手术后转入 ICU 病房，使用气管插管辅助呼吸。2017 年 9 月 24 日上午 10 点患者监护血氧浓度不足报警，护士检查后，发现气管内钢丝打折弯曲，护士更换气管插管后，患者血氧浓度显示正常。
2.3 案例 3 3
事件过程。患者，男性，32 岁，于 2017 年 10 月 22 日因肝破裂到院手术，随后转入 ICU 病房 10 月 23 日上午 10点 ICU 护士发现患者气管插管躁动时导致内管插管内置钢丝打折弯曲，呼吸机不能正常供气，立即给予拨出打折导管，充分吸痰后给予更换气管插管，患者供氧正常。
事件分析。临床上经常用到加强型气管插管，内置不锈钢丝支撑整个导管保持通气状态，患者由于躁动等原因会咬合气管插管，导致内置钢丝弯曲打折，阻断通气。危机患者生命，以上两个案例都是因为这个原因发生了医疗器械不良事件。提高气管插管内置钢丝硬度避免钢丝打折，是我国气管插管生产厂家的需要攻克的一大技术难题。
2.4 案例 4 4
事件过程：患者，男性，78 岁，于 2018 年 5 月 8 日因脑出血住院抢救，有自主呼吸，牙关紧闭，紧急气管插管后，气管插管打折弯曲，并伴有气道出血。随后拔出进行二次插管，之后患者可正常呼吸。
事件分析，气道出血也是气管插管不良事件经常遇到的主要伤害之一。此病例中患者牙关紧闭，插管困难，造成气道损伤出血，第一次插管完成后，气管插管打折弯曲，输氧不畅，危及患者生命。
3 结语
气管插管不良事件的收集、分析和上报工作，为医疗器械上市后监管和生产厂家跟踪产品性能、改进产品质量和提高出厂标准提供了有效的数据保障。医疗器械生产厂家应该端正态度，正确看待医疗器械不良事件案例，从中发现风险预警信号，利用好数据信息，不断提高我国医疗器械产品质量和性能，保障民众用械安全。
参考文献
[1]余永强,郑玉建.我国医疗器械不良事件监测现状研究[J].中国药物警戒,2008,5(1):24-27. [2]冯黔灵. ICU 经口气管插管发生气囊漏气 10 例分析[J].航空航天医学杂志，2012,10（038）：1215-1216.
作者简介：任春晓，女，汉族，1984 年 4 月出生，籍贯山东潍坊，硕士研究生，轻工工程师，研究方向：医疗器械不良事件。
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