县医保中心一季度工作计划8篇县医保中心一季度工作计划 目录 县医疗保障局2022年上半年工作总结和下半年工作计划1 县医疗保障局2022年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划2 县医疗下面是小编为大家整理的县医保中心一季度工作计划8篇,供大家参考。
篇一：县医保中心一季度工作计划
录县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1
县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划 2
县医疗保障局 2022 年上半年工作总结及下半年工作计划 3
县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1
2022 年以来，在县委县政府的领导下，在省市医保部门的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：
一、2022 年度主要指标完成情况 一是做好城乡居民基本医疗保险参保工作。截至 5 月，XX县参保人数为 823122 人（其中政府资助 31574 人），参保任务完成率为 92.90％，实现了应保尽保。手工（零星）医疗救助 913人次，救助金额 17069696 元，其中医疗救助 800 人次，救助金额 15582083 元，二次医疗救助 113 人次，救助金额 1487613 元。二是落实医疗救助政策。截至 6 月，在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共 3750708.3 元（含 2022 年前产生的“一站式”结算费用），累计救助 9252 人次，做到应救尽救。三是落实医疗保障待遇清单制度。加强与县乡村振兴办、县民政局工作联系，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范因病返贫致贫长效机制，严格把关医疗救助审核流程，防止泛福利化风险。贯彻落实职工医保缴费基数调整、居民中途参保调整等各项工作，切实配合做好市级强化统筹，不断推进规范医保政策，做到待遇支付边界清晰、
政策调整权限明确、政策执行规范等总体要求。
二、主要做法 （一）动真格，出实招，推行基金监管。一是开展基金监管检查工作。我局牵头联合县卫生健康局、县市场监督管理局、县人保公司组成检查组，开展为期 10 天的全面检查工作，对全县28 间定点医院的各方面情况进行考核、记录，都达到合格分数线以上，做到了贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面要求。二是抓好宣传月活动。我县召开了 2022 年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月动员大会，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等法律法规及政策，部署宣传月工作。通过分批次向全县参保人员发送医保政策宣传短信，累计发送相关医保宣传短信约 30 万条；组织宣传车到辖区内 15 个镇开展流动宣传，全覆盖地促进参保人对医保政策知识的了解，提高参保人对医保基金监管工作的知晓率。
（二）明责任，严要求，经办服务能力不断提升。一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成各个事项的上报。推进医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训等，向广大群众推广医保电子凭证。二是打造高效经办窗口。加强业务培训，坚持以学促用，不断加强医
保业务办理水平。利用空闲时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训。三是审计整改情况。我县定点医疗机构实际制定了追款计划，具体需追款25613245.02 元，已追款 24580886.08 元，完成率 96％。
（三）落实医药价格招采监督管理。一是组织县内定点医疗机构按时填报上传药品和医用耗材的采购计划及需求量承诺函，切实降低群众用药负担，保障广大人民群众用药需求。二是指导监督公立医疗机构常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购工作，按时汇总上报各医疗机构采购月报表，统计分析线上线下采购金额变化情况。2022 年上半年全县药品集中采购7686.77 万元，其中在省平台金额采购 4653.32 万元，在深圳 GPO平台采购金额 3033.45 万元，医用耗材集中采购 7768.47 万元，其中在省平台采购 6439.79 万元，在联盟区平台采购 1328.68 万元，药品医用耗材集中采购共节省医保基金 350 万元。三是落实新冠病毒核酸检测价格及疫苗注射结算标准调整工作，督促本县各医疗机构按照时间节点执行价格调整。四是督促各医疗机构自查药品和医用耗材线下采购情况，2021 年我县公立医疗机构药品和医用耗材采购总金额17110万元，线下自主采购金额114万，自主采购比例为 1.9％；督促各医疗机构按时结清国家和省带量采购医药货款，2022 年我县仅有 1 家医疗机构拖欠，截止 2022
年 5 月 25 日已结清货款。
（四）强教育，抓规范，打造坚实有力医保队伍。一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。二是开展党史教育坚定理想信念。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。召开专题会议研究部署党史学习教育工作，成立党史教育工作领导小组，确保党史教育活动顺利进行。三是加强队伍依法行政培训。组织全局人员开展广东省国家工作人员学法考试和广东省行政执法人员综合法律知识学习。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。
三、存在问题 一是在省医疗保障信息平台上经办医疗前台窗口受理、医疗零星报销、两定机构管理、医疗信息关系等业务时，系统有关操作和业务板块还未能完善。二是参保缴费总人数距离下达任务仍然存在较大差距。三是法规业务有待进一步提升。四是群众的医
保意识还有待提高。
四、下一步工作计划 下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。
一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化支付方式改革，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好 2022 年度控费工作。
二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率 100％、现场检查率 100％的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。
四是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部
门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。
县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划
2
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，*县医疗保障局紧盯年度工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：
一、2022 年上半年重点工作完成情况：
（一）开展 2022 年城乡居民医保征缴工作
2022 年，我县城乡居民医疗保险参保缴费*人，共计收缴参保费用*万元，参保率 97.4％，全市排名位列三县第一，圆满完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。*市于 2021年 10 月 20 日启动居民医保征缴工作，与往年相比启动时间迟了近 40 天，县医保局会同县税务局克服征缴时间缩短、征缴新系统运行不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务，并在全市排名位次上赶超了**、**两县。
2.抓重点，确保特殊人群及脱贫非低保人员全部参保。2021年城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，对特困供养人员*元全额补贴，计*人、资助金额*万元，对低保人口给予*元补贴，计*人、资助金额*万元，监测人口、重点优抚、重度残疾等其他
困难群体资助*人，资助金额*万元。经多部门数据比对和核查，我县特困、低保、监测等特殊人群及脱贫人口参保率达到100％。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保待遇系统升级改造，新的系统运行还存在许多待完善的地方，因此，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的参保群众无法正常就医报销等问题在群里反馈，县医保中心第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保参保群众就医顺畅，报销便利。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
1.网络媒体线上宣传。4 月 8 日，在《安徽日报》党媒云上发布开展基金宣传月信息《*县医保局开展医保基金监管集中宣传》，4 月 12 日省医疗保障局、市医疗保障局官网转发。4 月 8日，*县政府网站发布集中宣传月信息《县医保局“疫”道共织防控线》。4 月 11 日在《**发布》公众号发布《织密基金监管网共筑医保防护线》宣传片。通过联通公司定点推送打击欺诈骗保广告 12 万条。通过手机彩铃宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等。
2.医药机构定向宣传。医保中心、定点医院利用大屏幕、滚动字幕屏每天播放“织密基金安全网共筑医保防护线”医保基金监管宣传片、集中宣传活动月标语等形式进行宣传，制作宣传展板 30 余块、宣传条幅 100 余条，营造全社会共同打击欺诈骗保
的氛围。结合疫情防控执勤，印制宣传袋 1 万余只、宣传彩页 2万余份发放到各个疫情防控卡点，做好小区卡口、村口宣传。
3.典型案例集中曝光。通过政府信息公开等渠道，集中曝光近年查处的欺诈骗保典型案例 24 例。
（三）开展定点医药机构自查自纠工作
1.2022 年 4 月 18 日下午，*县医保局召开定点医药机构自查自纠工作会议，会上解读了定点医药机构自查自纠工作方案，要求各定点医药机构成立自查工作领导小组，认真学习落实文件，针对问题清单，逐项对照，开展自查自纠工作，派驻纪检组长**参加了会议。
2.4 月 25 日—29 日，我局成立两个督导组，分别由两名副局长带队，分赴 32 家定点医疗机构进行现场督导。了解各家定点医疗机构工作开展情况，帮助解决工作开展中遇到的问题，并针对各家工作开展情况提出具体要求，确保自查自纠工作按照《方案》中确定的阶段顺利完成，取得实效。
（四）开展医保移动支付应用试点工作
按照先行先试、逐步推开的方式，选择县中医院开展医保移动支付试点。试点定点医疗机构到移动支付清算银行开电子商户，通过系统接口升级改造，将医保经办系统、第三方渠道系统、定点医药机构系统同步接入医保移动支付中心，实现参保人无需到缴费窗口，直接通过医保移动支付中心完成医保基金和个人自费资金线上支付。按照要求，2022 年 6 月底前完成医保移动支付
试点工作。
（五）开展 2022 年医保基金定额预算编制工作
我县在制定基金分配方案时，实行医共体外医疗机构总额控制和医共体内医疗机构按人头总额预付相结合方式。每年根据基金筹资额，按照扣除风险金后，将异地就医、大病保险，意外伤害、县域内医共体外医疗机构总额控制基金切块预留后，剩余基金按照医共体内参保人数总额按季度预拨给医共体牵头医院包干使用，节余留用的原则经县医保委会议研究后确定。下步待县域医共体基金总额预付政策明确后，我局将及时调整落实。同时，为支持、鼓励医疗机构培育特色科室，对新建、新创特色科室在制定基金分配方案，经医院申请，给予适当倾斜。
（六）开展“两病”门诊用药保障工作
1.加大宣传力度。印制“两病”宣传手册 2 万份、宣传海报260 张，下发到辖区各乡镇卫生院和村卫生室，各乡镇卫生院、村卫生室通过发放宣传单、制作宣传展板、播放宣传片等方式扩大两病政策知晓范围，让老百姓“早”知道，“都”知道。切实解决群众“两病”门诊用药保障问题，让广大群众切身感受到“两病”政策真是好。
2.分类提供服务。为了适应农村老年人的要求，行动不方便的老年人可以到村卫生室出具高血压、糖尿病慢性病管理证明，由其子女来代为办理。各乡镇卫生院制作了“两病”门诊就诊卡，医生印制了工...
篇二：县医保中心一季度工作计划
局 2021 年工作总结和 2022 年工作计划2021 年，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的精心指导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。
一、1 2021 年工作总结
（一）城乡居民基本医疗参保情况。2021 年通过印发 x万份参保政策、享受待遇宣传资料，制作 x 份医保宣传环保袋、x 份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传，让广大人民群众积极主动参与缴费工作，基本实现我区城乡居民参保全覆盖。2021 年 xx 区常住人口 x 万人，截至 2021 年 x 月底，我区已参保缴费人数 x 万人，占应参保人数 x 万人的 x%。其中脱贫人口 x 人，应参保的 x 人中已有 x 人参保，参保率为 x%，已完成面上参保率不低于 x%的指标任务。
（二）基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资金，截至 x 月底，2021 年医保资金筹资 x 万元，其中个人筹资 x
万元，中央财政补助 x 万元，自治区财政补助 x 万元，区本级财政补助 x 万元，为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了及时享受。截至 x 月x 日，全区共有 x 人次获得城乡医保报销，报销总额 x 万元，其中住院报销 x 人次，报销金额 x 万元；门诊慢性病报销 x人次，报销金额 x 万元；门诊报销 x 人次，报销金额 x 万元。
（三）医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021 年 x 月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作，截至 1 月 15 日，已经全部完成 30 家定点医疗机构检查工作，检查过程发现的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已督促整改到位。二是配合国家审计署开展审计发现违规使用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保报销数据情况的反馈，我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截至 2021 年 x 月x 日，涉及的重复报销金额 x 元及违规报销金额 x 元已退还到位；三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头，部门联合治理，成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作领导小组，x 月x 日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行了数据筛选，确定重点走访的病人 x 人，并对相关定点医疗机构进行了现场调查，专项治理工作取得良好成效，促进医疗机构的内部规范化管理。
（四）医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件，截至 x 月 x 日，全区共有 x 人次获得医疗救助，涉及补助资金 x 万元。
（五）医保支付方式改革开展情况。一是 DRG 付费方式改革进展顺利。2020 年 x 月，xx 区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，各项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截至今年x 月，辖区除了 x 家精神病医院没有纳入 DRG 付费方式改革外，其余 x 家定点医疗机构已全部开展；二是药品耗材及试剂供应保障制度改革情况。截至 2021 年 x 月 x 日我局指导 x家定点公立医疗机构开展 x 批药品、耗材及试剂集采采购量填报工作，其中 x 批已中选落地使用。根据《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知》（x 医保发〔2020〕x 号）文件的精神，并对符合预付条件的公立医疗机构进行 x 批药品、耗材及试剂带量采购的预付工作，共计 x 元，破除以药补医，理顺药品、耗材及试剂的价格。
（六）定点医药机构考核情况。xx 区医保中心组织考核工作组分别于 2020 年 x 月 x 日-x 月 x 日及 2021 年 x 月 x 日-x 月 x 日对辖区内 x 家定点零售药店、x 家定点医疗机构进行 2020 年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看，各定点医药机构基本能够遵守有关规定，积极履行服务协议，建立医药管理制度，做好医药服务管理，为参保人提
供合理的基本医疗保障服务。
二、2 2022 年工作思路及措施
（一）工作思路及工作措施
1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推进城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，切实做好城乡居民参保缴费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣传，增强老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实，建立完善防止返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展 x 次定期排查、动态管理，分层分类及时纳入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和先进技术，探索建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体系以及时监测和化解风险隐患。
2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政策，确保到 2025 年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型；加强基金预算管理和风险预警，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续；加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度，执行城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，增强医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。
3.统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医
保支付方式改革，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 付费，发挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口不因病返贫、致贫。
4.强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。三是规范医保定点协议管理，推进对定点医药机构监督检查全覆盖，加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。六是加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
5.加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现辖区范围内基本医疗保险、大病保险、
医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。
6.积极配合全面深化改革委员会工作要求。一是配合卫健部门贯彻落实自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查意见、贯彻落实自治区加强基层医疗卫生人才保障指导意见和贯彻落实自治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案。二是配合人社部门继续探索公立医院薪酬制度改革。
7.强化医保队伍自身建设。一是强化为群众服务的观念意识，淡化行政审批意识，优化办事流程，简化办事程序。二是狠抓干部队伍建设，提升工作能力、综合素质水平。三是加强内控监查力度，开展定期、不定期的作风监督检查。
（二）工作目标及做法
深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革，继续推进最多跑一次改革；提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
1.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合式医保支付方式改革；继续推进日间住院支付方式改革试点工作；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。
2.开展药品集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
3.推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升经办工作人员服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度；对照医保审核经办流程的要求，进一步简化零星报销工作流程，缩短审核及拨付时限；继续实施医疗保障一站式结算，加强转外就医流程的宣传，让群众熟悉转诊、备案、异地安置的办理流程，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
4.加强“智慧医保”建设，提升经办服务水平。以智能审核监管系统、医保稽核系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段，实现医保就诊信息的智能审核，做到医保监管强化事前提醒和事中警示，做好事后严惩，逐步实现审核的全部智能自动化。
5.加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成明年 x 家定点医疗机构和 x 家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。
6.坚强内部稽核，降低经办风险。按照“坚持问题导向，补齐工作短板”的工作思路，按计划做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进行全面检查一次，每月不少于 x%的抽查率对各股室进行抽查。
7.做好资金筹备，保障资金安全运转。每月及时向市局申请医保备用金，按时拨付医疗机构结算款和个人报销款，并按时上报财务相关统计报表；做好全年医保资金筹措工作，计划在 2022 年 x 月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金 x 万元，城乡医疗救助基金本级财政配套补助筹措资金 x 万元，确保资金安全运转。
（三）2 2022 年重点工作
1.参保缴费工作。配合相关部门做好 2022 年度城乡居民参保缴费工作，确保我区城乡居民医保参保率达到 x%以上，其中脱贫人员参保率达到 x%。计划在 2021 年 x 月中旬，组织召开 xx 区 2022 年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会，总结 2021 年度城乡居民基本医疗保险工作运行情况，动员部署 2022 年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇（街道）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。
2.医保基金监督管理工作。一是结合开展 2021 年度定点医药机构服务协议考核工作，开展一次规范使用医保基金的监督管理检查，全面了解和掌握各定点医药机构规范使用医保基金情况，进一步规范医疗服务行为，强化基础管理，进一步完善医保管理工作，同时抓好问题整改落实，为年度开
展全覆盖检查提供参考。
二是开展 2022 年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划 2022 年 x 月，在 xx 区开展 2022 年医保基金监管集中宣传月活动工作，以 xx 辖区定点医药机构主体，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，有效维护医保基金安全。
三是做好 2022 年基金监管全覆盖检查工作。计划 2022年上半年，在全区所有定点医药机构（截至目前共 x 家定点医药机构）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查。通过制定全覆盖检查工作方案，组织检查工作组对所有定点医药机构开展检查的方式进行，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为将通过新闻媒体进行曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监督工作，随时了解掌握、打击辖区范围内定点医药机构可能出现的违法违规行为。
3.基金财务工作。做好 2022 年度医保基金的预算和结算工作，按时间进度要求及时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时，根据市局工作安排，做好 2022 年度定点医疗机构总额控制方案。
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篇三：县医保中心一季度工作计划
疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作规划 县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作规划医疗保障是事关人民群众福祉的重大民生工程，随着本轮机构改革落实落地，县级医疗保障事业翻开了新的历史篇章。新单位要有新气象，为做好新时代医疗保障工作，局党组强化政治理论学习，仔细学习领悟传达习近平总书记关于医保工作的系列重要指示批示精神，深刻把握党中心组建医保部门的战略意图，在新形势下厘清爽思路，树立医保新形象。在县委、县政府的坚毅领导和上级业务部门的详细指导下，担当作为、狠抓落实，不断推动医疗保障事业在新的轨道上持续健康发展。
一、强班子、带队伍，快速打开局面
一是强化建章立制。医保局现有工作人员由县人社局、原物价局、卫健局三个单位转隶而来，加上建局之初，办公条件受限，人员只能分散在人社局、原物价局和政务大厅三个地方办公，工作推动、人员管理都极为不便。针对人员待融合、业务待整合的实际，为规范工作秩序，肃穆工作纪律，局党组成立了意识形态、党建、宣扬、党风廉政建设 x 个工作领导小组，分两批制定了、、等 xx 项内部管理制度。针对
机构改革后业务进一步融合的实际，建立学习考试制度，定期组织闭卷考试，促使全员学政策、全岗学业务，人人争做政策明白人、问题终结者。
二是推动队伍建设。医保局成立之初，为快速开展工作，先是建立了 x 个筹备组作为推动工作的临时组织架构。同时主动协调沟通县人社局、编办等部门，批复成立了医疗保障服务中心，核定了人员编制、科室设置、专业技术岗位设置，依据职数须要，着手拟定中层竞岗方案。xx 月份，邀请县纪委派驻组全程指导监督，开展了部分中层正副职竞岗，明确了 xx 个科室正副职及人员配备，进一步理顺了单位的运行秩序。
随着一系列制度机制的建立，快速理顺了新组建单位的运行秩序，实现了我县医疗保障事业;开门红;。x 月份，我局在全市医疗保障工作会议上做了医保业务经办典型发言，之后 xx、xx 等县区兄弟单位先后前来考察学习；x 月份，x政务信息专刊发表了的典型阅历做法，医保扶贫工作先后被琅琊网、大众网、县电视台等多家媒体报道。近日，在全市医保系统行风建设和经办机构标准化建设会议上，我县医保政务大厅窗口因在全省医保局组织的行风建设明察暗访中表现精彩而得到市医保局充分确定。
二、党建引领业务，创建医保品牌
充分发挥新时期党建引领作用，医保局成立后刚好申请
成立党支部，推动党建各项工作规范化、制度化、科学化发展，制定了;两学一做;固定学习日支配安排、;三会一课;活动安排、主题党日活动安排，确保全年工作开展有条不紊、全面推动。在完成规定动作的基础上创建围绕;塑魂赋能.共筑和谐;的医保党建品牌体系。在详细工作中，以;两学一做;为抓手，加强思想政治建设，塑魂立志；以;三会一课;、主题党日、;双报到;等活动为抓手，加强组织建设，赋能立身；以;晒晒我的一天;和廉政风险排查预警化解为抓手，加强纪律作风建设，共筑和谐。
局支部自 x 月份成立以来，已根据工作安排召开了 xx次党员大会、xx 次支部委员会、x 次领导干部讲党课，开展集体学习 2 次，主题党日活动 x 次，党员志愿服务活动 xx次。其中;晒晒我的一天;活动通过晒问题促廉、晒业绩培优，在单位内部发觉典型、激浊扬清，得到市医保局和县纪委的充分确定。局支部成立;爱心救助帮扶贫困患者;志愿服务项目，自发捐助 xx 街道 xx 村贫困患者，多次开展走访慰问，被评为;新时代文明实践;典型案例。
三、创新基金监管，引进社会监督
一是确保基金收支平衡。基金平安是医保健康发展的底线，管好用活医保基金是医保部门首要政治任务。截止 xxxx年 xx 月底，职工医保收入 xxxxx.xx 万元，职工医保支出xxxxx.xx 万元。生育保险收入 xxxx.xx 万元，生育医疗费用
支出 xxxx.xx 万元。全县医疗救助人数为 xxxx 人次，救助金额 xxx.xx 万元。全县参保居民总人数为 xxxxxx 人，全县筹资总额为 xxxxx.xx 万元。全县居民医保基金报销支出总额为 xxxxx.xx 万元。受益人次 xxx.xx 万人次，收益率xxx.xx%，其中，住院 x.xx 人次，门诊 xxx.xx 人次。基金运行总体平稳，守住了收支平衡、略有结余的底线。
二是强力打击欺诈骗保。通过突击检查、综合检查、交叉检查及第三方检查等方式对定点医药机构服务行为进行监督检查，防范打击欺诈骗保。依据各定点医药机构违规状况，根据服务协议对违规定点医药机构赐予了全县通报指责，全年共扣拨报销款 xx.x 万余元，暂停定点医院科室 x 处，定点药店 x 家，村卫生室 x 家。同时，依据检查发觉的违规状况，制定下发了规范定点药店及定点医院康复科的文件，进一步规范了医保服务行为，较好地维护了参保群众利益和医保基金平安完整。
三是创新引入社会监督。为进一步综合施策，广泛动员，形成医保基金运用监管的强大合力，我局初步探究建立了医保基金社会监督制度，首先在;两代表一委员;中聘任社会监督员，以后再适当扩展到社会其他层面聘任，聘期一年。社会监督员主要职责是宣扬医疗保险政策法规，刚好反映身边群众关注的医保热点问题，提出有关建议，举报涉嫌欺诈骗保的违法违规行为，并可参加医保基金现场监督检查。结合;
不忘初心、牢记使命;主题教化调研，xx 月份首先在;两代表一委员;中聘任了 x 名社会监督员。
四、守住为民初心，抓好经办服务
以推动;放管服;和;一次办好;改革为抓手，结合;不忘初心、牢记使命;主题教化，切实转变工作作风，打造;店小二;式服务品牌，切实解决群众办事的堵点难点问题。一是简化转诊备案。通过增设县医院、县中医医院及县干部职工医疗服务中心三个转诊窗口，解决群众反映比较剧烈的转诊不便利问题；同时充分利用电话、微信等联系手段进行转诊备案，让;信息多跑路，群众少跑腿;，便利群众就医。二是优化经办流程。协调县人保、xx 公司，实行窗口统一管理，推行窗口业务办理柜员制，进一步提升服务效率；深化推动贫困人口住院基本医保、大病保险、医疗救助;一站式服务、一窗口办理、一单制结算;；实行征缴业务集中办公，统一对外供应服务，参保单位和群众办理征缴业务可实现;一窗受理、一次办好;。三是缩短报销时限。通过制定规范明确时限、购买智能扫描仪、加强业务培训等方式进一步提速增效，缩短手工报销流程，确保全部手工报销病历在 xx 个工作日内完成系统录入并拨款到位。
五、xxxx 年工作安排
xxxx 年我局将接着担当作为、狠抓落实，不断推动医疗保障事业持续健康发展，着重做好以下几个方面的工作：
（一）保障待遇，增加群众获得感和华蜜感。要加快推动生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一样、监督管理一样、经办服务一体；依据市局要求，完善筹资方法和运行机制，适时推动职工长期护理保险制度；加大对建国前老党员帮扶救助力度，管好用好;补充医疗保障基金;，发挥好托底保障作用；做好医疗救助和扶贫攻坚工作，减轻;贫困人口;（包括建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等）医疗费用负担。
（二）深化改革，增加医疗保障发展动力。根据上级相关政策要求，适时推动医疗服务价格改革，促进分级诊疗制度改革，突出技术劳务价值。深化医保支付制度改革，接着推动县医院、县中医医院和县妇幼保健院按病种付费方式改革，并适时扩大按病种付费定点医疗机构范围。依据市局统一部署，适时推动带量选购 、量价挂钩、以量换价的药品集中选购 新机制。
（三）优化服务，改善群众就医报销体验。为提高患者住院费用的结报率和精确率，严格落实;一次办好;要求，购置住院项目扫描识别审核系统，用于医疗保险、生育保险零星报销，提升零星报销效率。接着推动医保、大病保险、医疗救助及健康扶贫等;一站式;结算，不断提升全民医疗保障质量。进一步规范、简化医保转诊手续，推动医保门诊慢性
病即时结算，更加便利参保群众就医
（四）完善监管，确保基金平安。基金平安是医保健康发展的底线，管好用活医保基金是首要政治任务。首先要建立健全科学合理的内部监督制约制度，规范业务操作流程，完善业务审核制度，防范基金风险，切实保障基金平安。其次是加大对定点医药机构的监管力度，实行动态监控，加强事中、事后监管，对违规行为处理标准进行量化，防止套取骗取医保基金现象的发生。再次是深化推动社会监督员制度，充分发挥由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、有关专家等参与的居民基本医疗保险基金监督委员会的社会监督作用，缓解医保基金监管难、存在漏洞和盲区问题。
篇四：县医保中心一季度工作计划
保障局 XX 分局 2022 年主要工作计划 （一）优化医疗保障公共服务体系 1.健全医保电子凭证服务体系，为实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，覆盖就医购药、公共服务、办理参保信息查询和经办机构日常管理等广泛多种应用场景，进一步提升参保人员满意度，加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。2.完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，积极推动各项标准制定修订，建立统一规范的医疗保障基本公共服务和稽核监管标准体系。加强医疗保障公共服务机构内控部门和内控制度建设，紧扣工作流程和办事程序，制定风险管理台账，切实维护医保基金安全。统一经办规程、服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。建立覆盖县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，大力推进服务下沉。补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务可及性，打通医保服务“最后一公里”。
（二）加大改革攻坚力度 1.加强异地就医信息化、规范化和标准化建设，提升异地就医精细化管理服务能力。统一基本医疗保险异地就医直接结
算管理政策，完善住院费用异地就医直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。优化异地就医资金收支流程，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。
2.健全完善与医疗保障事业发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果机制，实现“好差评”政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。依托全省统一的医疗保障信息平台，贯通各级各类线上线下评价渠道，实现“好差评”内容同标准提供、评价结果同源发布、差评结果在线反馈、评价数据统一归集。聚焦难点问题，明确优化便民服务措施。
（三）加强监管能力建设 根据上级部门工作部署，全面搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管格局。抓好基金监管干部业务培训和廉政教育，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，推进监管队伍专业化、规范化。用好“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”纳入平安建设考核“指挥棒”，压实监管责任。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，健全经办内控规章制度，建立系统内部监督制衡机制。强化责任追究，促进内控机制有效运行。逐步建立信息披露制
度，筑牢基金监管内控防线。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，切实提升监管质效。
篇五：县医保中心一季度工作计划
疗保障局年度工作总结和下一步医保改革工作计划 县医疗保障局年度工作总结和下一步医保改革工作安排xxxx 年，在县委、县政府的坚毅领导和上级业务部门的细心指导下，我局各股室主动作为，主动克服新冠肺炎疫情影响，着力推动全民参保、医保乡村振兴、基金监管、异地就医备案、医保电子凭证应用推广等重点工作。不断强化工作效能，提高服务质量和业务水平，深化开展我为群众办实事活动，各项工作取得了较好成效。现将相关工作总结如下：
一、xxxx 年工作成效
（一）坚持党建引领，筑牢医保工作基础
一是主动担当作为，全面推动党的建设工作。党组书记始终落实第一责任人责任，班子成员落实一岗双责责任，做到党建与业务两手抓、两手硬。努力打造示范性党员活动室，强化阵地建设。注意党员队伍理论培训，夯实党建基础。扎实开展党史学习教化，通过过党组理论学习中心组学习、三会一课等形式进行学习研讨 x 次，举办千场党史大宣讲党史学问大家答红色歌曲大家唱活动 xx 场次，开展专题培训活动 x 次。
二是加强党风廉政建设，筑牢拒腐防变思想防线。严格履行管党治党责任，召开党组会议探讨探讨党风廉政工作 x
次，开展廉政约谈 x 次。严格落实民主集中制，坚持重大事项集体协商。组织党员干部学习廉洁自律准则，深化学习违纪通报文件。通过上党风廉政党课、参观廉政教化基地开展党风廉政教化。重大节日前召开廉政提示会。
三是高度重视，做细做实落实意识形态工作。全面落实意识形态工作责任制，定期召开党组会议探讨意识形态工作并开展意识形态工作培训。开展学习和宣讲，组织全体干部职工学习习近平新思想和重要讲话精神。通过邀请县委宣讲团成员到我局授课、班子成员带头宣讲等形式开展宣讲 x 场次。抓好网上文化建设和正面思想舆论引导。今年以来围绕重要事务和活动做好舆论引导，发布正面帖 xx 条，跟帖 xxxx多条。
（二）深化做实全民参保工作，进一步扩大医保覆盖面
把医保参保工作放在突出位置，强化工作措施和目标责任制，全县医疗保险的参保覆盖范围不断扩大。截至 xxxx年 xx 月，全县参保人数 xxxxxxx 人，其中：城乡居民基本医疗保险参保人数 xxxxxxx 人，城镇职工基本医疗保险参保人数 xxxxx 人。超额完成市下达的今年参保任务，参保率逐年平稳增长。
（三）医保基金运行平安平稳
截至xxxx年xx月，xxxx年医保基金收入总计xxxxxx.xx万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金收入 xxxxx.xx 万
元，城乡居民基本医疗保险基金收入 xxxxxx.xx 万元。医保基金支出总计 xxxxxx.xx 万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金支出 xxxxx.xx 万元，生育支出 xxx.xx 万元，城乡居民基本医疗保险基金支出 xxxxx.xx 万元，基金运用平安有效。
（四）夯实医疗保障体系，待遇报销有序进行
1.城乡居民基本医疗保险结算状况。截至 xxxx 年 xx 月，城乡居民定点医疗机构住院即时结算 xxxxxx 人次，基本医疗保险报销金额 xxxxx.xx 万元。零星报销住院 xxxx 人次，报销金额 xxxx.x 万元。即时结算门诊特别慢性病 xxxxxx 人次，基本医疗保险报销金额 xxxx.x 万元。零星报销门诊特别慢性病 xxx 人次，报销金额 xx.x 万元。城乡居民医保定点药店医保结算 xxxx 笔，xxxxxx 人次，报销金额 xxxx.x 万元。
2.职工医疗保险结算状况。截至 xxxx 年 xx 月，审核定点医疗机构住院即时结算 xxxxx 人次，总金额 xxxx.xx 万元。报销金额 xxxx.xx 万元。职工医疗手工报销 xxx 人次，医疗总费用 xxx.xx 万元，统筹基金支出 xx.xx 万元。离休医疗手工报销 xx 人次，医疗总费用 xx.xx 万元，离休医疗基金支出 xx.xx 万元。生育保险即时结算 xxx 人次，报销金额xxx.xx 万元。审核定点药店城职医保结算 xxxxxx 人次，报销金额 xxxx.xx 万元。
3.医疗救助状况。截至 xxxx 年 xx 月，审核医疗救助干脆结算 xxxxxx 人次，医疗救助金额 xxxx.xx 万元。人工结算 xxxxx 人次，医疗救助金额 xxx.xx 万元。医疗救助资金共支出 xxxx.xx 万元，其中医疗救助参保支出 xxxx.xx 万元、xxxxx 人；医疗救助门诊支出 xxx.xx 万元、xxxxx 人；医疗救助住院支出 xxxx.xx 万元、xxxxx 人次。
（五）巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效连接乡村振兴战略
深化落实三重保障。扎实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效连接工作，全面落实脱贫人口基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，充分发挥医保在防贫减贫中的重要作用，做好与乡村振兴战略的有效连接。依据乡村振兴部门供应建档立卡脱贫人口动态调整名单，根据动态管理、按月比对、信息同步的要求，在医保系统进行信息比对，组织各乡镇全面排查医保参保、缴费状态，引导和动员未参保人员主动参保，落实资助参保，建立精准到人的参保缴费台账。截至 xxxx 年 xx 月 xx 日，xx 县脱贫人员参与居民医疗保险缴费应参保人数 xxxxx 人，已 xxx%参保；全县共有监测户 xxxx 人，已 xxx%参保；农村低收入人口应参保人数 xxxxx人，已参保人数 xxxxx 人，参保缴费率达 xx%。
（六）落实疫情防控政策，做好疫苗及接种费用保障
为有效实施全民免费接种，不断增加做好疫情防控工作
的政治自觉和行动自觉，我局在接着落实国家两个确保的基础上，刚好从基本医疗保险基金滚存结余中拨付费用xxxx.xx 万元，专项用于新冠病毒疫苗及接种，共同构建起新冠病毒免疫屏障，阻断病毒传播。同时，主动协作卫健等部门做好相关人员核酸检测工作，确保做到应控尽控。
（七）落实药品集中带量选购 ，让群众获得实惠的医药服务
一是主动开展培训学习。刚好收集选购 过程中简单出错的地方和存在问题，组织医疗机构主要领导或相关业务人员沟通培训学习，根据每批药品的选购 要求组织医疗机构按时按质上报，确保在周期内完成选购 。二是加大药品集中带量选购 政策的宣扬力度。常常在医疗机构微信工作群中宣扬中选药品、中选价格、价格降幅比例等相关状况，定期到医疗机构向药品选购 相关工作人员和医疗科室主任了解药品用药状况，并宣扬药品集中带量选购 的实惠政策。目前我县 xx 家公立医疗机构已全部开展药品集中带量选购工作。从 xxxx 年 x 月至 xx 月 xx 日止，共签订有效购销合同 xxxx份，合同总金额约 xxxx 万元，涉及药品品种 xxx 个，已执行完成合同 xxxx 份，完成合同选购 金额约 xxxx 万元；生效中 xxx 份，金额约 xxxx 万元。其中批治疗乙肝常用药品降价，降幅最大的恩替卡韦每片价格由xx.xx降至x.xxxx，降幅 xx.xx%。耗材集采有五种 x 核酸试剂、x 球囊、国家冠
脉支架、x 人工晶体、新型冠状病毒，有效签约合同 xx 份，总选购 金额约 xxx 万元。
（八）多措并举，全方位开展医保政策宣扬
一是利用公众媒体进行宣扬。在县融媒体中心的电视台、广播电台开办了医保政策学问栏目，每天定时播出医保政策，利用政府网站、魅荔 xx 公众号、县医疗保障局公众号、微信群等媒体平台进行宣扬。二是通过定点医药机构、村卫生室开展宣扬。组织全县 xx 家定点医疗机构、xxx 家定点零售药店、xxx 家村级卫生室，实行设置宣扬栏、放置宣扬资料、悬挂横幅、电子屏滚动播放等方式，宣扬范围进一步得到扩大。三是租用 x 辆宣扬车分组分片区进行拉网式宣扬。深化县 xx 个镇（街道），进村入户，走街串巷，循环播放医保政策音频。同时，工作人员还通过张贴缴费通告、悬挂横幅，深化群众家中宣讲医保政策，发放医保政策宣扬折页、小册子、手提袋等各类宣扬资料和宣扬品，大力宣扬医保惠民政策，为群众解疑释惑，让更多群众了解医保政策，为扎实推动医保工作落实落细夯实了基础。
（九）从严打击欺诈骗保，多举措强化医保基金监管
一是加强日常监督检查。成立日常监督检查小组，每月不定期到定点医药机构进行现场检查，通过医保系统数据与定点零售药店收费系统数据比对、药店药品进出库数量比对等方式检查药店医保报销状况，此外，还通过进村入户与参
保对象核实等方式进行核查。二是通过飞行检查、市医保基金交叉检查及其他专项检查提交的问题线索、医保系统后台数据筛查等多种举措促进定点零售药店及定点医疗机构服务行为逐步规范。xxxx 年 x 月至 xx 月，共开展专项检查活动 x 次，共检查定点医药机构 xxx 家，实现了全覆盖。处理违法违规违约医疗机构 xx 家，定点零售药店 xx 家，占全县定点医药机构的 xx%。其中，暂停医保服务 xx 家，追回医保基金 xxx.xx 万元；处理违规参保人员 xx 人，追回医保基金 xx.xx 万元。
（十）提升医保经办水平，切实提高便民服务效率实力
我局把完善医保业务受理大厅便民设施作为我为群众办实事项目之一，全面推行服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办的医保经办服务窗口综合柜员制。同时，通过流程再造，明确职责分工，落实工作责任，规范办理流程，以马上办好，办就办好、少跑一次路为服务宗旨，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。据统计，xxxx 年至今，医保业务受理大厅共解答群众询问问题 xxxx多个，办理业务 xxxx 多件，并做到群众零投诉。另外，在退役军人返乡期间，派出参保管理部两名骨干同志到县退役军人事务局现场办理医疗保险转移接续，已为 xxx 位退役返乡军人办理完成医保转移手续，做到政策询问、身份认定、信息审核、参保缴费等环节清楚流畅，推动落实服务一窗集
成、实现一站式办理、一体化服务，让数据多跑路、退役士兵少跑腿，切实增加广阔退役子弟兵的获得感、华蜜感、荣誉感，营造了尊崇敬重退役军人的良好氛围。
二、存在问题和不足
（一）经办业务工作压力大。我县是人口大县，参保基数大，定点医药机构、定点村级卫生室数量多、分布地域广，中心经办业务人员少，工作压力比较大，医保经办服务流程还需持续优化。目前县医疗保障事业管理中心编制 xx 名，xxxx 年全县参保人数 xxx.x 万人，人均服务 x.xx 万人；县镇村两定机构 xxx 家，人均 xx 家，工作量多且繁重。
（二）同工不同酬，人员身份遭受尴尬。县医疗保障事业管理中心在编人员中有参公人员、工勤人员、事业编人员由于人员身份不同，造成年度绩效考评奖工资不同，年度绩效奖工资差别较大，同工不同酬，影响了相关人员的主动性和队伍稳定。
（三）部门及人员配置未够完善。一是目前县医疗保障事业管理中心规格尚未确定，其内设机构未能根据三定方案设置，例如稽查风控部和药品招标选购 部未设立，未有详细人员负责，导致相关工作职责划分不清，工作未得到有效落实。二是医保待遇审核部门队伍专业化不强。县医疗保障事业管理中心现在仅有在职在编临床医学专业人才 x 人，由于医学专业人才的缺乏，导致待遇工作重点还停留在业务规范
化方面。
（四）医保政策宣扬工作还有盲区。虽然我局已经充分利用多种方式进行医保政策宣扬，但仍旧存在群众对医保政策不够了解的问题，需进一步扩大医保政策宣扬力度，扩大医保政策宣扬面。
三、xxxx 年工作安排
（一）持续推动医保乡村振兴工作，确保脱贫攻坚与乡村振兴有效连接。接着坚决不移地落实好现有医保乡村振兴政策。健全完善高额费用负担患者监测预警机制，建立健全防范化解因病返贫致贫的长效机制，压实工作责任，确保不留死角、不留盲区，实现农村医疗保障待遇政策从脱贫攻坚到乡村振兴的稳步过渡。
（二）接着树牢基金监管理念，加固基金平安防线。深化实行《医疗保障基金运用监督管理条例》和《x 市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，综合运用智能监控、现场核验、突击检查、专家审查等方式，限制医疗费用不合理增长，优化医疗资源配置。推动基金监管向管服务、管技术、管价格转变，向医疗费用和医疗服务绩效双限制转变。
（三）以医保平台切换为契机，加速互联网+医保政务服务。以目前医保国家平台切换为契机，充分发挥医保电子凭证特点优势，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众医保电子凭证激活率和医保结算支付率。推动医保电子凭证在医保
领域的多元化应用，强化对医保经办工作的支撑作用，提升医保公共服务水平，满意人民群众线上服务和异地结算需求。
（四）持续提升服务实力，将便利群众贯彻始终。要深化实行异地就医结算、城乡居民门诊持卡结算等便民、惠民政策，接着做好电子医保凭证就医、购药工作，助力最多跑一次改革，真正实现让群众少跑腿，好看病的目标。进一步深化医保行业行风建设水平，将服务效能落脚在群众满不满足、政策落不落实上。落实好上级统一的医保政务服务事项清单、好差评制度和医保服务经办规程，提升医保经办服务水平。
（五）全面推动谋划 xxxx 年参保工作，强化群众参保意识。城乡居民医保制度是一项惠及广阔城乡居民的重大民生工程，参保工作更是事关全局和广阔群众切身利益的重要环节，是城乡居民医保制度得以顺当实施的前提与保证。我局将全面协作税务、民政等相关部门做好人员摸底工作，通过公众号、制作宣扬标语，发放宣扬资料，媒体报道等方式营造良好的舆论氛围。利用多种形式向广阔群众宣扬城乡居民医保待遇，动员群众自愿参保缴费，切实提高参保率，力争做到应保尽保。
篇六：县医保中心一季度工作计划
市医疗保障局 2022 年上半年主要工作总结与下阶段工作计划 提纲 一、中心工作完成情况1．是始终坚持旗帜鲜明讲政治
2．是牢牢掌握意识形态主动权
3．是持续严肃党的组织生活
4．是严格党员干部教育培训
5．是加强党风廉政建设
6．是抓实人大政协工作
二、主体业务工作完成情况
1．是完成 2022 年度基本医疗全覆盖任务
2．是持续推进医保支付方式改革
3．是推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理
4．是坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管
5．是全面落实医疗待遇保障政策
6．是不断提升经办服务能力
7．是加强两定机构管理
三、存在的主要问题
1．是城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出
2．是人员配备急需补充
四、下一阶段工作打算
1．是规范两定机构医保协议管理
2．是推进乡镇、村（社区）医保经办服务网络建设
3．是深入推进医保领域两项改革
4．是持续加强医保基金监管
5．是加强医保队伍建设
正文：
2022 年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届历次全会精神，积极推动市委、市政府中心工作高效落实，现将半年来医保局主要工作总结如下：
一 、中心工作完成情况 1 1 ．是始终坚持旗帜鲜明讲政治
医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把“两个维护”作为党的政治建设首要任务，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。截至目前，累计召开局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议共...次，会议专题学习了习近平总书记在建党 100 周年纪念大会上的讲话、党的十九届历次全会精神《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》；学习了中纪委干部...的文章、...市第六届纪委第二次全会上...书记讲话和纪委书记...所作工作报告等内容；采取闭卷方式进行了 2022 年度第一次党的知识测试。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
2 2 ．是牢牢掌握意识形态主动权
医保局始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。今年以来，先后...次传达学习中央、市委关于意识形态工作部署和要求。印发了《...市医疗保障局 2022 年思想宣传工作方案》，制定贯彻落实《...市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，按网信办工作要求，上半年办理回复网上咨询、投诉件...件。
3 3 ．是持续严肃党的组织生活
进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共...次；根据市委组织部部署要求，召开了 2022 年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展 2022 年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作；经党组研究同意，向机关工委提交 2022 年度先锋支部申报资料。
4 4 ．是严格党员干部教育培训
印发《...市医疗保障局 2022 年干部教育培训计划》，利用“...市干部教育培训网络学院”、“ …”等平台加强党员学习教育；深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5 5 ．是加强党风廉政建设
加强组织领导。出台《...市医疗保障局 2022 年党风廉政建设和反 FB 工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，上半年无…纪律和政治规矩行为发生。抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，上半年专题研究部署党风廉政建设...次，开展干部职工廉政谈话...人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建
设，印发了《2022 年深入开展...市清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，上半年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6 6 ．是抓实人大政协工作
切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、习近平总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。认真办理意见提案。2022 年，我局共收到人大代表建议...条、政协委员提案...条，目前正按照规范程序进行办理回复。主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。认真办理群众信访工作。...月份开通与...热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件...件，均按照政策规定和程序进行办理。
二 、主体业务工作完成情况 1 1 ．是完成 2 2022 年度 基本医疗全覆盖任务
2022 年度，我市城乡居民参保人数...人，城镇职工参保人数...人，总参保率...%。其中特定人群中纳入乡村振兴监测对象...人、稳定脱贫人口...人、特困供养人员...人、低保对象...人、重度残疾人...人参保全覆盖。资助参保人数...人，资助金额...万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约...万元，城镇职工统筹基金收入约...万元。
2 2 ．是持续推进医保支付方式改革
根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）改革。现已完成我市符合要求的...家定点医疗机构（二级医院及...万元以上一级医院）医保住院历史数据进行摸底，确定...市人民医院、...市第一中医医院为改革试点医院，做好了 DIP 支付方式改革前期基础工作。
3 3 ．是推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理
组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于...月...日结束，我市完成合同总量的...%，单个品种全部完成任务；第四批集采续约药品采购周期于...月...日结束，我市完成合同总量的...%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购、广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了...%的货款。组织各公立医疗机构切实做好...—2022 年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。
4 4 ．是坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管
开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成...条疑点数据核查，核查率...%。根据...市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《...市开展打击诈骗医保基金专项整
治行动工作方案》，并于第二季度对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。完成 2022 年...月...市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题，开展了 2022 年医保基金监管集中宣传月活动。
5 5 ．是全面落实医疗待遇保障政策
落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成 2022 年特殊病种评审；做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状；完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册...份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了一轮医保政策宣传。
6 6 ．是不断提升经办服务能力
推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，上半年窗口办件好评率...%，连续三个月被...市政务中心评为＂优秀窗口＂、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“...”政务服务便民热线有序衔接，2022 年已实现...个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。
7 7 ．是加强两定机构管理
对...家两定机构开展 2022 年度考评工作。对考核“不合格”等
次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期...个月整改的处理”。做好日常结算审核，每月审核人员按...%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。科学编制 2022 年总额预算。根据...月...日...市医疗保障局下发的《关于进一步加强 2022 年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》（怀医保发〔...〕...号）要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了 2022年...市医保基金总额预算方案，并于市人民政府第...次常务会议进行了审议通过，现正处于公示阶段，公示结束后与定点医疗机构签订协议。
三 、存在的主要问题 1 1 ．是城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出
受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻...市，医保基金流入市级医院占比较大。目前，2022 年...市第一季度只拨付了城乡居民医保基金...万元，但已用于支付 2022 年第四季度医疗机构的结算资金，2022 年一季度医疗机构医保基金缺口预计...万元。
2 2 ．是人员配备急需补充
我市市域内定点医药机构点多面广（定点医疗机构...家、定点药房...家、定点诊所...家、村卫生室...个），而在岗工作人员只有...人（含乡村振兴驻村...人），要负责定点医药机构的报账审核、
日常监督管理以及...万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股仅...人，基金监管股仅有...人，审核员（医学专业）...人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。
四 、下一阶段工作打算 1 1 ．是规范两定机构医保协议管理
严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。严格监督检查，实行控费提醒。我局前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。
2 2 ．是推进乡镇、村（社区）医保 经办服务网络建设
今年是全省医保经办服务规范年，按照省、...市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据《湖南省“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》、...市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》及...月...日...市医保经办现场交流会要求，今年要实现市、县、乡镇、村（社区）四级医保经办体系全覆盖，在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确...名专（兼）职人员；行政村（社区）设立医保服务点，
在现有村干部、网格员中明确...名兼职工作人员；乡镇卫生院（含社区服务中心）设立医保服务科，原则上专（兼）职工作人员不少于...人；村卫生室要有人负责医保业务。根据上级要求，将...项医保政务服务事项（咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主）下放乡镇办理，将...项（宣传类、代办类）下放村（社区）办理。
3 3 ．是深入推进医保领域两项改革
推进 DIP 支付方式改革。2022 年...月实现市域内两家试点二级医院 DIP 实际结算。持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。根据省、市医疗保障局要求和我市实际，进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
4 4 ．是持续加强医保基金监管
根据...市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，检查定点医药机构覆盖率达到...%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。
5 5 ．是加强医保队伍建设
坚持党建引领，落实全面从严治党，发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保
单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。
篇七：县医保中心一季度工作计划
医保局紧密型医共体建设工作汇报近年来，该县深入推进县域综合医改，扎实开展紧密型医共体建设，实现人民群众得实惠、党委政府得民心、医保资金可持续、健康事业得发展的多赢局面。县域内就诊率达到89.1%，基层医疗机构诊疗人次占比达到 76.5%，县乡两级住院患者实际报销比例分别达到 77.2%和 87%，群众获得感明显增强。
（一）提高政治站位，落实办医责任。
一是持续高位推。
动。坚持把医改作为重大民生工程强力推进，实行医改工作双组长制，县委书记任医改领导小组组长，县长任医院管理委员会主任。自 2012 年以来，县委、县政府每季度至少召开一次医改专题会、每年至少组织召开 2 次观摩会，真正把医改责任扛在肩上、落到实处。
二是坚持建改并重。累计投入 10 多亿元，在县城核心区划拨土地 500 余亩用于县级医疗机构建设，先后完成县人民医院整体搬迁、县中医院升级迁建，新建县二院新院区和县妇幼保健院新院区，完成乡镇卫生院和村卫生室升级改造。投资 2200 万元建立卫生健康信息中心，自主研发全生命周期卫生健康保障信息系统，实现信息资源互联互通。
三是着力建强队伍。全面落实“369 人才工程”，通过引进、培养、使用、激励等措施，强化县级重点专科人才支
撑，充实乡村两级医务人员。每年出资 500 万元用于引进县外管理和医疗专家服务团队，出资 300 万元用于乡村医生全员定向培训，着力提升县域医疗机构服务水平。
（二）重构服务体系，提高整体效能。
一是整合优化资源。由我县人民医院和第二人民医院牵头，县中医院、县妇幼保健院和 20 家乡镇卫生院参与，组建两个医疗健康服务集团。牵头医院对集团内部的基层医疗卫生机构享有管理权、经营权、分配权，实行行政、人员、财务、业务、绩效、药械、信息等方面“七统一”，形成了共建共享、分工协作、分级诊疗、急慢分治的县域医疗健康服务新格局。
二是理顺管理体制。成立医院管理委员会，代表政府行使决策、管理职能。医疗健康服务集团设党委和总院长，实行党委领导下的院长负责制，建立“一办五部”（综合办公室、人力资源部、计划财务部、医疗服务部、后勤保障部、健康管理部），统筹管理县乡村三级医疗机构卫生服务工作。
三是健全运行机制。通过建立总额预算机制，打造“利益共同体”，即实行医保基金按人头总额预算，由医共体牵头医院统筹管理；通过建立分工协作机制，打造“责任共同体”，即界定县级公立医院和乡镇卫生院分级诊疗病种目录，确保全面落实分级诊疗制度；通过建立协同发展机制，打造“管理共同体”，即医共体内各医疗机构在规章制度、技术规
范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准，实现以上带下、协同发展；通过建立共建共享机制，打造“服务共同体”，即通过健全医共体运作机制，实现组织同建、管理同步、服务同做、资源同享，形成优势互补的医疗卫生服务体系。
（三）优化就医格局，突出健康优先。
一是以县级医院为枢纽，带动资源有序流动。一方面，上联三甲，提升县级服务能力。医共体牵头医院、县中医院、县妇幼保健院与三甲医院结对或建立专科联盟，形成长期合作关系，三甲医院专家定期到息县坐诊，既把患者留在县内、减轻患者负担，又提高了本县医院、医生的接诊能力。另一方面，下带乡村，提升基层承接能力。引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，医共体内构建“1+1+1”（县级医院+乡镇卫生院＋村卫生室）帮扶关系，牵头医院定期或不定期派出医技人员下驻乡镇卫生院，开展坐诊、查房带教和手术会诊等服务。
二是以健康为中心，推动医防结合。根据基本公共卫生、一般诊疗用药服务内容，按照病情轻重将同一种慢性病分为基础包、初级包、中级包、高级包等四个服务等级，设计包括基本公卫、基本医疗、基本药物和健康管理等服务内容的高血压、糖尿病、结核病和精神病等 28 个个性化签约服务包，由县乡村组建家庭医生签约服务团队，在全县开展以全程健
康管理为核心的签约服务。
三是以惠民为导向，发展“互联网+ + 智慧医疗”服务。建立统一的全民健康信息平台，县乡村三级医疗机构的基本公卫、健康档案、电子病历等信息系统“一网联通”，预约挂号、签约服务、双向转诊、医保报销和远程心电、远程影像、远程会诊等医疗健康服务“一网通办”，群众在家门口就可享受到县级优质医疗服务。
（四）改革支付方式，提升基金绩效。
一是实行按病种付费。实施临床路径下对病种按病情分组分类支付改革，按照大数据法则 7:2:1 的结构比，根据病情轻重分为 A、B、C三组费用标准，进行分组定费和报销，倒逼公立医院在管理、绩效等方面推进改革。目前，纳入综合支付的病种达到420 个，覆盖县级出院患者 78.22%、乡级 98.5%，县乡医疗机构药占比分别降至 27.47%和 36%，平均住院 床日由 8.6 天降至 7.8 天 天。
二是实行总额支付。按照医保资金收支平衡、略有结余的原则，建立“总额控制、分块结算，结余留用、超支不补，定期考核、分期预拨，适当调控、奖惩并重”的激励约束机制。外转病人的费用由医疗服务集团从总额预算费用中负担，患者可在县域内跨医疗服务集团自由就医，集团之间定期进行费用结算，促进医疗机构错位发展、良性竞争。
三是实行差异化报销。明确县乡医疗机构功能定位，确定诊疗服务病种范围，实行分级诊疗，对下级能诊治但到上
级医疗机构诊治的病种，按不同的费用标准、不同的报销比例实行差异化报销，发挥了医保对医疗服务供需双方的引导和约束作用。
（五）抓好综合监管，完善管理体系。
一是理顺医共体管理体制。合理划分政府与医疗健康服务集团职责，落实医疗健康服务集团经营管理自主权。由县医管委牵头，制定医管委与医疗健康服务集团、医疗健康服务集团与成员单位的权责清单。县卫健委等职能部门把主要精力放在宏观管理上，强化制定行业规划、标准规范和行业监管等职责。
二是赋予医共体管理权限。牵头医院负责制定医共体内各项工作制度，对医共体内部的基层医疗卫生机构及村卫生室享有管理权、经营权、分配权。同时，负责所有下一级医疗机构的业务指导，有效对接辖区病人的接转诊等管理工作。
三是强化医共体考核激励。县医管委按照县域就诊率达到 90%、县域内基层就诊率达到 65%左右、公共卫生服务效果、家庭医生签约服务数量质量等关键指标，对医共体进行量化考核，考核结果同人员任用、财政拨款、绩效薪酬挂钩。按照“两个允许”的原则，医共体完善内部绩效考核分配制度，向临床一线医务人员、重点岗位倾斜，充分调动医务人员的积极性。
篇八：县医保中心一季度工作计划
疗保障局年度工作总结和下一步医保工程建设工作计划xxxx 年度工作总结 xxxx 年在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，xx县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大及十九届四中、五中、六中全会精神，紧紧围绕医保为民这个中心，不断深化改革创新，提升服务水平，各项工作平稳推进。
一、持续有力推进医疗保障事业高质量发展 （一）立足把医保各项制度落到实处为目标，增进群众的医保获得感。
1.做民参保的基本面，实现应保尽保。xxxx 年全县参保人数达到 xxxxxx 人，其中职工医保参保人数为 xxxxx 人，覆盖全县企事业机关单位 xxx 家。城乡居民医保参保总人数为 xxxxxx 人，正常缴费居民 xxxxx 人，建档立卡贫困户 xxxxx人，其他特殊人群（新生儿、低保、残疾等免缴人群）xxxx 人，参保覆盖面 xx%以上，基本实现了应保尽保，同比增长 x.x 个百分点。
2.积极推进医疗救助便民、利民服务举措。一是将特困供养人员、低保人员在本市统筹范围内就医医疗救助与医保结算同步进行，患者不用再垫资事后申请；二是对在市外异地就医的医疗救助由过去逢双月受理变为现在每月受理，救助资金及时到帐。xxxx 年 x 月起医疗救助资金发放情况同步录入到“民生资金码上监督”平台，接受社会监督，困难群众通过扫码可在手机上查到本人救助详细情况。
xxxx 年底，医保救助城乡困难群众 xxxxx 人次，发放救助金 xxx.xx 万元，
其中门诊 xxxxx 人次 xx.xx 万元，住院 xxxx 人次 xxx.xx 万元。资助参保 xxxx人，xx.xx 万元。其中特困、低保 xxxx 人，xx.xx 万元，优抚对象 xxx 人，xx.xx万元，同比 xxxx 年救助人次增长 xxx%，支付金额增长 xxx%。
3.持续优化经办服务，提升县、乡、村三级医保经办服务水平。一是建立健全县、乡、村三级医保经办并严格按照《x 省医疗保障经办政务服务事项清单》办理各类医保业务。医保经办类查询和异地就医备案等 x 项业务已实现一次不跑，医保报销和医保关系转移接续等 xx 项经办业务只跑一次；二是持续优化经办服务。在医保大厅设立两个综合业务窗口并开展好差评。结合党史教育“我为群众办实事”活动，在医保大厅增设“帮代办窗口”，确保“老、弱、病、残、孕”，特殊群体顺畅便捷办理业务。在业务办理中积极推行“承诺制”，对放弃职工医保个帐一次性支取，电子发票报销医疗保险、男职工未就业配偶报销生育保险等经办业务。
4.持续扩大门诊慢性病目录，下放慢性病办理权限，织密医疗保障民生网。我县于 xxxx 年 x 月 x 日起，将慢性病病种由 xx 种扩大到 xx 种，在原有的基础上，增加了三种慢性病病种，分别为阿尔茨海默病（俗称老年痴呆症）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。为方便患者办证，不再医院和医保局来回跑路，xxxx年 x 月份已将门诊慢性病的办理下沉到县人民医院，患者在医院诊断后即可办证。将慢性病病种认定审批权限下放至 xx 县人民医院，由县人民医院医保办对参保人员提交的慢性病申请资料进行审核。慢性病患者当天诊断当天办证当天享受慢病报销，实现了“一站式”受理和报销。
5.优化异地就医工作，确保为全县参保群众提供优质便捷的异地就医服务。
我县率先在全市实行异地就医电话备案模式，推出窗口备案与电话备案相结合。截止 xx 月底异地就医 xxxx 人次，总费用 xxxx.xx 万元，基金支付 xxxx.xx万元。
6.充分保障疫苗接种经费充足。上划疫苗接种费用 xxx.xx 万元，拨付接种使用费用 xxx.xx 万元，参与接种 xxxxxx 人次，及时收集医疗机构接种情况信息表，按时拨付接种费用。
（二）巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。
建立和完善与乡村振兴、卫健委等相关部门信息数据共享比对工作联动机制，全面标识到位、管理服务精准到人，实现贫困人口参保应保尽保、待遇享受应享尽享。一是实现建档立卡人员与城镇脱贫解困人员应保尽保，全县 xxxxx名建档立卡人员与 xxx 名城镇脱贫解困人员全部参保；二是加强对建档立卡人员及退出贫困户人员患重大疾病的实时跟踪。对患有重大疾病和医疗费用支出过高的贫困户和边缘户采取实时跟踪与各乡镇及时数据交换，防止贫困群众因病致贫因病返贫的现象发生。三是对城乡居民医疗保险结算信息系统进行完善，实现了对“贫困人口”自动识别，将全县脱贫户纳入“一站式”结算，确保了享受综合医疗保障政策的贫困人口在县内和协议医疗机构门诊、住院的及时结报。截止 xxxx 年 xx 月底，建档立卡脱贫户就医 xxxx 人次，总费用 xxxx.xx 万元，基金支付 xxxx.xx 万元，报销比例适度 xx%。
（三）深入推进医疗保障制度和支付方式改革，切实减轻群众就医负担。
1.落实区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作。围绕 DIP 支付改革，分类别、有针对性地开展 x 次专项技能实操培训，加强了对定点医疗机
构诊疗行为的规范和管理。一是成立 DIP 分值付费支付改革工作领导小组，组织全县公立医疗机构参加全市第一期、二期业务培训会；二是强化督导，定期督查指导医药机构端口建设和对接工作，截止目前，全县 xx 家医疗机构已经完成区域点数法按病种分值付费的付费体系、流程规范、病种及目录库、运行模式的对接，并按期完成接口改造工作。到 xx 月份二级医疗机构已开始进行按病种分值付费的试运行。在 xx 月中旬，新医保信息平台上线以来，一级医疗机构也全面开通按病种分值付费的结算方式工作。
2.积极推进“药品集中带量采购”工作，让改革红利惠及于民。药品集中带量采购试点工作开展以来，我县积极响应迅速部署，截至目前，落实国家药品集中带量采购总采购量 xxxxxxx 万片，总进度为 xx%，落实省带量采购药品总采购量为 xxxxx 万片，总进度为 xx.xx%。药品带量采购工作积极开展成果显著，得到社会各界广泛好评，许多群众常用药品降价非常明显，让人民群众切实享受到了政策带来的实惠。
3.持续推进药品目录双落地。严格执行全省统一的医保药品目录，按照时间节点积极报送国家谈判药品监测数据，建立完善谈判药品双通道管理机制。
（四）标本兼治，基金监管工作成效显著，确保医保基金安全高效运行。
我县始终将严厉“打击欺诈骗保，守护人民群众的救命钱”作为基金监管工作的落脚点，多措并举，对全县医药机构形成有效震慑，管好人民群众的“救命钱”。
强化医保基金监管力度，多措并举打造监管“零死角”。今年 x 月始，在全县开展《医疗保障基金使用监管条例》宣传工作，启动基金监管集中宣传月活
动，举办两定机构法人开展培训 x 次。通过线上举报与电话举报相结合，聘请医保基金监管社会监督员，医疗机构自查和稽核执法抽查并举，打造监管“零死角”。
一是在全县医疗机构开展存量问题清零行动，通过自查自纠共有定点医疗机构 xx 家，涉及违规金额 x.xxxx 万元，定点药店 xx 家，涉及违规金额 x.xxxx万元，违规金额均已主动上缴医保专户； 二是在全县开展稽查工作，xxxx 年 xx 月，共核查县乡村三级协议医药机构xxx 家，实现县乡两级定点医药机构检查全覆盖，处理违法违规定点医药机构xx 家，涉及医保违规资金 xxx.xx 万元。
（五）严肃医保行业风气，加强系统政风、行风建设。
持续推进 x 省医疗保障局“xxxx”医保工程，打造一支干净担当的医保队伍。
一是落实党风廉政建设责任制，积极开展配合纪检监察组工作，排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，打造一支干净担当的医保队伍。
二是开展医保行风建设。结合“行风建设提升”及医保行业警示教育、中央省市县巡察反馈意见问题整改等工作，对全县医保行风建设强化监督管理，确保我县医疗行业健康良性发展。
二、xxxx 年工作打算 （一）加大欺诈骗保打击力度，保持常态化高压态势，不断完善基金稽核
工作机制。
（二）持续推进药品集中带量采购和使用政策落地。
（三）加强对中选药品生产和质量、经营企业的中选药品供应情况、医疗机构的中选药品采购和使用行为等方面的动态监测和日常监管。
（四）进一步加快医疗保障信息化建设，持续推进“五级经办”全覆盖，为参保人员提供更加便捷高效的医保服务。
（五）持续推进我县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作落地，实现我县一、二级医疗机构按病种分值付费的结算方式全覆盖。
（七）做好全省统一医疗保障信息系统上线后的全县参保群众待遇享受平稳衔接工作。
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