关于如何确保医保基金安全的举措5篇关于如何确保医保基金安全的举措 文中所有名称都为虚拟。 打击欺诈骗保维护医保基金安全主题宣传月活动方案[键入文档副标题] 李李A谢老师制作[选取日期] [在此处键入文下面是小编为大家整理的关于如何确保医保基金安全的举措5篇,供大家参考。
篇一：关于如何确保医保基金安全的举措
所有名称都为虚拟。打击欺诈骗保维护医保基金安全主题宣传月活动方案 [键入文档副标题]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
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打击欺诈骗保维护医保基金安全主题宣传月活动方案
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为确保医疗保障制度稳步实施，维护医保基金运行安全，实现医保基金效益的最大化，提高医保基金的使用效率。按照市医疗保障局《关于“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的通知》统一部署要求，我县决定 2021 年 4 月在全县范围内开展一次打击欺诈骗保集中宣传活动，重点强化定点医药机构负责人和参保人员法治意识，维护医疗保障制度的尊严，全面营造良好的医疗保障工作秩序。为做好打击欺诈骗保宣传月各项工作，特制定本方案。
一、活动目标 全面贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和医疗保障工作决策部署，全面宣传医疗保障政策法规和打击欺诈骗取医保基金违法行为的重大意义、重要举措和工作成果，强化监管部门、两定机构和广大参保人员法治意识、诚信意识，营造全社会关注和维护医保基金安全的良好氛围。
二、活动主题
打击欺诈骗保维护医保基金安全 三、宣传内容 （一）基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策； （二）欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励政策； （三）《虚拟县医疗保障服务医药机构信用管理办法（试行）》； （四）违法违规骗取医疗保障基金典型案件通报曝光。
四、宣传方式 (一)制发宣传资料。结合我县医保工作实际，编印国家局《医保政策问答手册》、《虚拟县医疗保障知识百问百答》、政策宣传海报、折页等宣传品，在医保经办机构、医院门诊大厅、村（社区）宣传栏、定点零售药店结算柜台处张贴、发放。在经办机构和有条件的定点医药机构内广泛播放公益宣传片，宣传医保和打击欺诈骗保政策。
(二)开辟宣传专栏。在门户网站和微信公众号上开展线上医保政策宣传，开设打击欺诈骗保专题栏目，及时宣传医保政策、打击欺诈骗保政策、征集欺诈骗保线索等。主动加强与广播、报纸、电视、自媒体等联系与合作,采取政策信息发布、专题专栏、系列报道、人物访谈等形式，刊发报道打击欺诈骗
保政策，打击欺诈骗保举报奖励渠道等。
(三)强化社会监督。发挥医保基金社会监督员的作用，引导社会各界积极参与对定点医药机构及参保人，违规违法使用医保基金行为的监督。根据疫情防控实际，走进村、企业和两定机构开展现场宣传活动。
(四)参加线上培训。组织医保系统工作人员、定点医药机构医保管理人员以及广大参保人员，参加上级医保部门举办的医保基金监管公开课，学习医保基金监管法律法规，医保改革重点举措。
(五)开展信用承诺。组织医保经办机构与定点医药机构、医保医师（药师）签署防范欺诈骗保诚信自律承诺书，促进行业自律，推进源头规范。
(六)公布举报渠道。采取多种形式向社会公布举报渠道，规范举报线索办理和反馈工作流程，及时落实基金监管举报奖励措施，对符合条件的举报人员依据《虚拟县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》实行“快奖”“重奖”。
五、有关要求 (一)高度重视，加强领导。要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，把打击欺诈骗保集中宣传月活动摆在重要位置。
(二)强化落实，注重实效。结合实际，精心安排，积极主动作为，密切协调配合，不走形式、不走过场，面向社会广泛宣传，提高宣传月活动的影响力和渗透力，确保宣传月活动取得实效。
(三)认真总结，不断完善。注意收集宣传月活动中的好做法、好经验、好成果，做好工作总结。对发现的问题要认真分析原因，找准症结，堵塞漏洞，完善宣传措施。
打击欺诈骗保领导小组名单范本
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟县“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
打击欺诈骗保维护基金安全宣传标语
1.打击欺诈骗保，维护基金安全。
2.医保基金是老百姓的“救命钱”,守护好医保基金安全，人人有责。
3.保障医保基金安全，维护参保人员权益。
4.遵守医保政策，严禁欺诈骗保 5.坚守医保诚信，谨防欺诈骗保。
6.举报骗保，最高奖十万元。
7.欺诈骗保零容忍，专项治理勇亮剑。
8.当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
9.反欺诈，打骗保，维护群众治病救命钱”。
10.防范打击医保欺诈行为，维护医保基金安全。
11.骗取医疗保障基金，属《刑法》第 266 条诈骗公私财务行为。
12.医保基金、专款专用、社会监督。
13.医疗保险进万家，幸福关爱你我他。
14.规范定点医药机构医疗服务行为，提升群众医疗保障
水平。
15.加强医保基金使用监管，规范医疗机构服务行为。
16.医保反欺诈，参与你我他。
17.打击欺诈骗保，维护群众的治病钱、救命钱、健康钱。
18.全民监督，保障医保基金安全，自觉抵制欺诈骗保。
19.严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全 20.绷紧防范之弦，严打医保诈骗 21.维护医保基金安全，人人有责 22.防范欺诈骗保，实行有奖举报 23.医保基金是参保人“救命钱”，不容欺诈骗取 24.利剑高悬，打击欺诈骗取医保基金行为 25.打好欺诈骗保“歼灭战”，护好参保人员“救命钱”
篇二：关于如何确保医保基金安全的举措
局基金监管工作方案 1 20xx 年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定 20xx 年基金监管工作方案如下：一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、主要任务 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。
三、重点内容及工作措施 （一）强化协议管理。
1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。（完成时限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持续推进）
2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、
解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。（完成时限：20xx 年6 月 30 日前完成并持续推进）
（二）强化基金监管。
1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益；对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。（完成时限：长期推进）
2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。（完成时限：长期推进）
3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。
（完成时限：20xx 年 11 月 30 日并长期推进）
4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为；参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为；医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（完成时限：长期推进）
5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ 群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。（完成时限：长期推进）
6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。（完成时限：长期推进）
医保局基金监管工作方案 2 医保基金监管事关群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔20xx〕8 号）要求，结合我市医疗保障工作实际，现制定关于加强 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。
一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、监管措施 （一）监督检查全覆盖，规范服 务行为 1. 巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。
2. 着力对定点医药机构监管。按照定点医药机构服务协议范本，加强对全市医药机构服务协议管理工作的指导。有条件的县（市、区）可按医疗机构类别完善协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医药机构协议执行情况的检查监督。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。市局建立飞行检查制度，每季度对各县（市、区）定点医药机构开展突击检查不少于一次。
3. 持续加大重点领域打击力度。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。按照《安庆市 20xx 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理工作方案》（宜医保办〔20xx〕8 号）要求，在全面打击违法违规行为的基础上，认真开展打击欺诈骗保专项治理，重点打击诱导住院和虚假住院行为。各县（市、区）要组织开展专项治理工作方案，并报市医疗保障局备案。4-8 月，市局将组织开展专项治理行动和整改“回头”看，并对各县（市、区）开展抽查复查工作；9-10 月，迎接省医保局抽查复查工作。期间，市局每月通报各县（市、区）工作进展情况，必要时向各县（市、区）政府负责同志直接通报。
（二）完善诚信体系，加强社会监督 4. 拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。建立全市互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，加强信息披露工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。
5. 建立健全举报奖励制度。认真落实国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)及省实施办法、市实施细则，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，不断提高举报人对举报处理的满意度。市、县（市、区）医保局经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度，各县（市、区）医保局是市医保局交办线索查处的第一责任人，对交办线索要认真核查，依法依规严肃处理，并按要求向市医保局报告。
6. 开展基金监管诚信体系建设试点。按照国家和省医保局的统一部署要求，认真开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点工作。通过试点，探索医疗保障监
管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，积极探索建立严重违规定点医药机构和参保人员“黑名单”制度以及完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
（三）扎实推进智能监控，不断提升监管实效 7. 强化医保智能审核监控系统应用。借鉴学习好的经验做法，健全医保智能审核监控系统，已建立的要抓紧改造完善，进一步扩大智能监控指标范围；未建立的要加快进度，确保 20xx 年 10 月底前完成。
8.。
开展智能监控示范点建设。按照国家和省医保局对智能监控示范点工作要求，构建市级医疗保障智能监控信息系统，力争 20xx 年底前实现医疗保障智能监控系统上线试运行。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。
9. 提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。
（四）着力加强风险管控，夯实工作基础 10. 强化医保基金收支结余管理。进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，确保应保尽保，应收尽收。在确保医保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。科学编制并严格执行医保基金收支预算，在全市开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。
11. 推动行政监管体系建设。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，
做好事权职责划分，明确市、县（市、区）各级行政监管职权范围。理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
12. 开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。积极参加省医保局监管方式创新试点工作。
13. 全面开展业务培训。制定 20xx 年基金监管培训计划，对全市基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
（五）规范经办稽核，强化协议管理 14. 规范协议内容。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。
15. 加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用 100%初审。市医保局采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 8%。
16. 完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，市医保局将组织力量对...
篇三：关于如何确保医保基金安全的举措
卫生院维护医保基金安全开展防范打击欺诈骗保行为工作总结 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作医院卫生院维护 医保 基金安全开展 防范 打击欺诈骗保 行为 工作总结
为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障我县医保基金安全，我院领导高度重视，由院长甄甄贾贾任组长，亲自安排部署。我院加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就工作情况汇报如下：
一、高度重视，积极行动 医院高度重视，落实专人负责医保工作，开展以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为重点的自行治理工作，为确保此项活动取得实效，成立 “打击欺诈骗保维护基金安全”活动领导小组，成员如下：
组长：甄甄贾贾
副组长：甄生哓苏 成员：各科室负责人 领导小组下设办公室，医保科负责人甄生哓唯同志兼任办公室主任。
行动过程中组织召开了有各临床科室、相关职能科室、服务窗口的负责人参加的专题会议，组织学习了《虚拟县医疗保障局关于印发开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》等文件,同时就当前医保形势的严峻和开展此项活动的必要性和重要性进行了解读。要求全员职工要不断提高政治站位，提升防范意识，对欺诈骗保基金实行绝对“零容忍”，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，将医保基金用到实处，提升人民群众的幸福指数。
二、深入学习贯彻医保工作政策，营造高压态势 今年以来，利用全院职工会、专题会议等进一步解读医保工作政策，开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为重点的活动，让全院职工进一步明确要解决好看病难、看病贵的问题，就是要建立完善医保制度，强化监管，确保医保基金安全。
一是组织全院职工认真学习《虚拟县医疗保障局关于印发开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，领会文件精神，明确活动要求，通过各种形式进行打击
欺诈骗保的宣传； 二是要求各科室利用晨会等对全院医务人员进行医保相关知识的再次培训； 三是强化宣传。在医院各病区显要位置、门诊候诊大厅等处张贴打击欺诈骗保海报、发放宣传折页，利用门诊大门 LED显示屏 24 小时滚动播出打击欺诈骗保宣传标语；组织医保科工作人员深入病房对医务人员、病员进行宣传月活动的宣传骗保的危害，提高医务人员、人民群众维护医保基金的安全意识，自觉地参与到打到击欺诈骗保的活动中，从而营造高压态势。
三、医保工作开展情况 （一）全面落实国家基本药物制度 全面实施国家基本药物制度和药品零差率销售，建立健全药品及医用耗材招标采购机制，按规定实行网上采购和配送，并按要求实行“两票制”。
（二）有序推进单病种付费制度改革。
根据《虚拟市人社局关于虚拟市公立医院按病种收费医疗服务项目价格标准的通知》和《虚拟市人社局关于单病种付费医保支付管理的通知》要求，依照县医保局工作安排，积极推行单病种付费的支付方式改革。针对该项目软件管理要求，制定我院实施细则和流程，出台《关于贯彻落实按病种收费的实
施意见》，进一步明确坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行出、入院收治标准，加强自我约束，确保患者合法利益。
（三）强化医疗费用控制管理工作 为保障患者的合法权益，规范医疗服务行为，进一步强化了控制管理措施。一是统一认识，明确目标，充分认识控制医疗费用不合理增长的目的意义。二是完善关于医疗费用控制管理制度；三是强化控制目标和责任，整体推进费用控制工作和目标考核，并严格问责，绩效挂钩。四是强化措施、强力推进“三控三降四规范”（即“控制医疗总费用、次均住院、门诊费用”、“降低药占比、耗材比、抗生素使用比”、“规范检查、规范治疗、规范收费、规范用药”）。
五是结合行风整治行动，全面开展医疗收费项目清理工作。
一方面是全面开展医疗服务收费管理清理自查工作；另一方面严格执行省和《虚拟市医疗服务价格》标准，正确理解各个项目内涵。对医疗收费项目，重点是“收费包”，按项目名称、编码、收费单价、内涵等逐一进行清理。规范“收费包”的内涵，明确每一个小项的来源、依据和标准，修正医院收费系统。截止今年 XXX 月底，对医院管理系统中的近 XXX 个收费项目逐一进行了清理，规范了收费行为。六是强化医保费用控
制管理工作。明确院长承担全院医疗费用控制管理工作主体责任；各临床科室主任、护士长为科室医疗费用控制管理工作第一责任人，具体负责本科室医疗费用控制整体推进工作及责任追究，收费管理、费用控制工作纳入年度目标考核和月绩效考核，强化措施、强力推进。
四、存在的主要问题 1、临床路径执行不到位，导致单病种付费率较低。一是医务人员传统习惯和病情影响，全面执行临床路径不到位；二是患者或家属对执行临床路径意见较大，总是认为自己不是“照书患病”，从而拒绝加入临床路径；三是患者或家属习惯按项目计费，而对单病种付费有顾虑。2、对收费标准理解问题，导致多收床位费。我院部分科室由于对《虚拟市医疗服务价格表》以“日”为单位计收床位费的理解，且是对出院当日离开较晚的收取了一天住院床位费，造成“多收床位费”问题。针对此问题，医院领导高度重视，立即组织相关人员进行专项清理，立即停止了此项目收费。
3、对收费项目记录不全。在日常检查中发现个别科室对已执行了的医疗项目记录不完善问题。在医保、医疗专题会议上进行了专门要求，并进一步完善相关制度，责任落实到人，奖惩挂钩。
五、下一步工作打算 要在县卫健局领导下、在县医保局的指导下，进一步完善医保管理工作，不断提高医保工作水平。
1、充分认识打击欺诈骗保维护基金安全的重要性，进一步强化措施，严格管理，确保医保控制指标。
2、深化医保支付方式改革，重点推行按病种付费改革，促进医保支付、医疗服务价格等政策衔接。依照医保关于单病种付费医保支付管理工作安排，积极完善制定我院实施细则和流程，确保全面实施。
3、进一步强化医疗费用控制管理工作。完善医疗费用控制管理制度，强化控制管理措施，规范医疗服务行为，保障患者的合法权益，控制医疗费用不合理增长。减轻患者的就医负担。
4、全面落实完善药品、耗材集中采购机制和零差率销售，建立健全药品及医用耗材招标采购机制，降低药品耗材价格。
经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在上级部门的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
篇四：关于如何确保医保基金安全的举措
管理平台随着全民医保的推进和医保待遇的提高，就医需求不断释放，加之人口老龄化、医疗费用快速增长趋势，过度医疗现象不断凸显，医保基金压力日渐增大。如何在保障参保人员权益、优化医疗服务质量和确保医保基金安全等方面协调平衡，是当前医疗保险面临的一项重要任务。为更好促进医、保、患三方和谐发展，东营市社会保险经办机构从规范医疗服务、合理控制医疗费用等方面着手，不断加强医疗监管，探索新型付费方式改革，在控制医保基金风险方面初现成效。1 多措并举1.1 实施医保医师管理1.1.1建立医保医师库。明确医保医师实施范围及准入条件，将定点医疗机构中具有执业医师资格、为参保人员提供医疗服务的医师，经所在定点医疗机构确定、社保经办机构备案后，纳入医保医师库管理。医保医师需熟悉并严格执行基本医疗保险政策规定，坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。1.1.2 建立医保医师信用档案。社保经办机构对医保医师建立信用档案，记录医师信用情况，将发现东营市多措并举确保医保基金平稳运行郭晓峰（山东省东营市社保中心东营
257091）【摘要】为有效保障医保基金安全运行，维护参保人员医保权益，实现医、保、患三方共赢 , 东营市在实施医保医师管理、次均定额控费、开展付费方式改革等方面进行了有益探索，遏制了医疗费用的不合理增长，基金运行更加健康规范。【关键词】医保医师 ；次均定额控费 ；付费方式改革 ；按病种分值结算Taking Multi-measures Simultaneously to Ensure Medical Insurance Fund Running Smoothly in Dongying【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】
A
【文章编号】1674-3830（2015）6-45-4doi:10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.11【Abstract】and interest of the insured, and to achieve a win-win goal for medical service providers, insurance and the insured, payment method and so on has been explored in Dongying.
It has basically stopped the unreasonable increase of medical expenses, and made the operation of insurance fund going to a standardized way.【Key words】【收稿日期】2015-5-12【作者简介】郭晓峰，山东省东营市社保中心副主任，主要研究方向：医疗保险政策研究、医疗保险经办管理。
46管理平台的违反医保规定的情况向各定点医疗机构定期通报。1.1.3建立医师专家库。在医保医师档案中选取具有副主任医师及以上职称、信用记录良好的医务人员建立医保医师专家库。社保经办机构随机抽取相关业务专家组成专家组，对日常发现的不符合出入院标准、不合理用药、不合理治疗或定点医疗机构、参保住院人员存在争议的诊疗行为进行评估，增强对医保违规行为认定的权威性。1.1.4完善医保信息系统。各定点医疗机构将处方及时上传至医保信息系统，包含医保医师姓名、治疗项目及药品的名称、单价、数量等内容。对非医保医师开具处方和发生的医疗费用，医疗保险信息系统不予确认，基本医疗保险基金不予支付。1.1.5建立考核奖惩机制。对医保医师信用实行百分制考核，存在违规情况的，书面通知定点医疗机构及医师本人，并在信用档案中记录，违规情节严重的予以通报。在一个年度内违规累计扣分达到20分的给予通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达50分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。同时，建立表彰激励机制，对表现突出的优秀医保医师，由市人力资源和社会保障局会同有关部门进行评选、表彰，并将表彰情况记入医保医师信用档案。1.1.6建立医疗机构服务质量考核系统。组织开发了“医疗保险定点医疗机构服务质量考核系统”，根据往年住院费各相关参数，设立监控指标，重点监控参保人员检查费占总医疗费用比例、自费药品占所有药品比例、药品费占总医疗费用比例、住院患者个人负担比例（含自费），并增加了CT、MRI、血液透析等单项目监控及分解住院监控；同时，对违规医保医师可在系统中作出“暂停”或 “取消”医保医师资格的处理。1.2 实行次均定额控费1.2.1对居民医保联网住院费用实行次均控费。自2013年起，东营市率先整合实施城乡居民医疗保险制度。为控制医疗费用不合理、快速增长，确保医保基金可持续发展，2014年东营市居民医疗保险探索实施次均控费制度。社保经办机构根据全市近年各定点医疗机构住院医疗费用发生情况，确定了本市二级及以上30余家定点医疗机构的住院控费标准。年底，以该控制标准乘以应结算人次确定各定点医疗机构2014年度预结算总费用，实际发生总费用低于预结算总费用的，实行据实结算；高于预结算总费用的，超出部分由社会保险经办机构和定点医疗机构各承担50%。1.2.2对职工医保联网住院费用实行定额控费。2015年对城镇职工医疗保险住院费用实行按定额标准付费。根据近三年各定点医疗机构服务提供和实际住院医疗费用发生情况，确定了全市46家定点医疗机构职工医保住院定额标准。年度各定点医疗机构预结算总费用=定额标准×应结算人次。实际平均统筹金低于下达标准85%，按实际发生统筹金额结算；高于下达标准85%的，按应结算人次乘以平均统筹金标准结算，超出标准部分先由医疗机构承担，年底结合等级考核情况，与定点医疗机构结清。1.2.3对尿毒症门诊血液透析实行定额结算。参保患者在指定定点医疗机构门诊透析发生的医疗费用，包括透析费、血透监测费、静脉注射费、全部透析耗材及透析常规药品，实行按标准定额收费、定额结算。收费标准为：二级医院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过分别为400、450、900元/次；三级医院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过分别为450、500、950元/次。医保结算标准为：二级医院，城镇职工医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为370、400、810元/次，城乡居民医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为260、280、540元/次；三级医院，城镇职工医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为410、440、850元/次，城乡居民医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为240、260、490元/次。1.3 开展付费方式改革自2015年起，遵循以收定支、总额控制、略有结余、分级管理、风险共担的原则，实施居民基本医疗保险付费方式改革，完善社保经办机构与定点医疗机构结算方式，建立以收支平衡、略有结余为目标，以总额控制为手段，以按病种分值付费为主，按人头付费、定额付费、床日付费、项目付费为辅的复合式付费机制，健全与发展相适应、激励与约束并重的支付体系，保障居民基本医疗保险制度健康可持续运行。
47管理平台1.3.1普通门诊实行按人头付费方式。根据参保人年龄结构、历年费用情况等确定普通门诊定额标准。2015年度，全市普通门诊支出人均定额指导标准为50元。每年参保居民就近选择1家一级及以下定点医疗机构签约，根据签约人数和定额标准，社保经办机构和定点医疗机构结算。年内超支20%以内部分，由居民医保基金和定点医疗机构6:4比例共担；超支20%以上部分，由定点医疗机构自行承担。1.3.2门诊慢性病实行目录加限额、定额管理的结算方式。社保经办机构根据规定的门诊慢性病报销目录和比例、不同病种的报销上限进行结算。对尿毒症透析治疗等费用，按照规定的次均标准进行结算。1.3.3精神类疾病住院采用按床日付费方式。按照“合理治疗、适度控费、结余归己、超支负担”的原则，参保人员因精神类疾病在指定医疗机构住院产生的医疗费用实行按床日定额结算。根据定点医疗机构级别、治疗精神类疾病临床必需诊疗项目及各定点医疗机构费用发生情况等，综合确定了日结算标准及年总床日上限。社保经办机构与定点医疗机构结算总额=日结算标准×当期住院总床日。全年住院总床日超过该院年总床日上限部分，由医疗机构自行承担。1.3.4对市内联网住院费用采用总额控制下的病种分值结算方式。一是确定病种分值及医疗机构等级系数。根据全市协议管理定点医疗机构近年住院病种及费用，确定并公布病种分值标准。按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系，确定医疗机构的等级系数，2015年度三级、二级、一级医疗机构等级系数为1∶0.6∶0.3（不执行基本药物的一级医疗机构等级系数为0.4）。二是核算病种分值。社保经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和及相应等级系数，定期确定定点医疗机构的结算分值。同时，建立医疗专家评估制度，对病情危重、治疗复杂、长期住院等导致住院支出较高，按病种分值结算差额较大的特殊病例，医疗机构可提请专家评估，确定合理分值。三是病种分值资金拨付。社保经办机构对各定点医疗机构的病种分值住院支出实行年初预拨、定期预结和年度结算。年终，对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数，于次年1月，按病种分值结算分值及年度考核情况进行年度结算。年度分值结算支出=（年度病种分值结算住院支出总额÷所有定点医疗机构当年度病种结算分值总和）×该定点医疗机构年度病种结算分值总和×〔1-10%×（1-年度考核系数）〕。年度分值结算支出额小于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算支出额进行结算；年度分值结算支出额大于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的105%且不超过年度分值结算支出额进行结算。2 主要成效2.1 规范了医疗服务行为加强医保医师管理是进一步完善定点医疗机构管理的重要内容，对于提高医师遵守医疗保险政策的自觉性和主动性、进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为具有十分重要的意义。同时，推行控费措施，激发了医疗机构自我管理意识，增强内部管理的主动性，在不断提高医疗服务质量基础上，达到节约医疗成本，控制不合理医疗支出的目标。2.2 激发医疗机构合理竞争组织医疗专家开展现场互审，重点审核定点医疗机构执行入院标准情况，药品、检查、治疗项目使用是否符合临床诊治原则情况，挂床住院、冒名住院、诱导住院、虚假住院等违规情况，激发医疗机构间合理竞争意识，互相督促规范医疗服务行为。2.3 及时发现违规行为启用医疗保险定点医疗机构服务质量考核系统，通过对重要指标的筛选，及时开展医疗稽查，及时发现违规情况。如以“检查费占总医疗费用的比例”为指标，将占比70%以上人员作为重点进行筛查，发现了一些违规情况。如：患者诊断为“尿道感染”，但期间行肝胆胰脾CT平扫、胸部CT平扫、C13幽门旋杆菌监测等检查；再如：患者诊断为“急性咽喉炎、眩晕”，入院后却行左、右膝关节MRI，肝胆胰脾CT、双肾CT、肾上腺CT等检查。2.4增强违规行为认定的权威性组织医疗专家对疑似违规情况进行双盲评审，按违规情况评价分项中的专家意见给予计票，分项得票超过半数的最终被认定为存在违规情况。通过医疗专家评估认定违
48管理平台规行为，充分发挥了医疗专家的权威性，使医疗违规的处罚决定更具说服力。2.5 保障参保人员医疗权益通过种种控费措施，医疗费用总额明显下降，虚高费用得到压缩，过度医疗现象有效改善，参保人员医保待遇得到了有效保障，如今年一季度居民医疗保险住院次均费用同比降低5.47%，居民住院率同比降低0.23%，转外就医率同比降低1.6%，引导居民就医需求更加合理化。2.6 解决医疗机构垫支压力推行居民医保付费方式改革，建立了医保基金预拨制度。即每年初，社保经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付金额，按照不超过25%的比例预拨资金。今年1月，全市为56家医疗机构预拨资金9632.4万元，预拨额基本为医疗机构一个季度的运行费用，确保了医疗机构正常开展诊疗业务的需求。2.7 基金安全平稳运行随着医疗费用不断增长、医保待遇的不断提高，医保基金压力不断增大。适时开展付费方式改革，从根本上解决了居民医保基金亏空、医疗费不合理增长的趋势，在全市层面实现了基金收支平衡、略有结余的目标，确保了居民医保基金安全、可持续发展。3 有关建议3.1 拓展医保医师范围当前对医保医师的管理仅限于定点医疗机构的执业医师，但实际管理中发现个别诊疗项目，如床位费、护理费等需护理人员计费，下一步将扩大医保医师定义，将护理、药学、医技等医护人员纳入医保信用档案管理，通过加强定点医疗机构医务人员管理，进一步规范定点医疗机构医疗行为，减少不合理检查、不合理用药、不合理治疗等情况的发生。3.2 加强定点医疗监管严格定点医疗机构医保医师服务行为监控，严格落实医疗机构互审和专家评估制度，推进落实参保患者调查回访及医保违规行为举报奖励制度，强化医疗稽查和基金监管，加大违法违规行为的检查处罚力度；探索建立住院代表定点机制，加强对定点医疗机构的协议管理；完善信息公开、有奖举报等制度，发挥社会监督力量，共同监督违规行为。3.3 深化付费方式改革综合运用复合式付费方式，逐步完善医疗保险谈判机制，充分发挥医疗保险的“团购”优势，建立社保经办机构与定点医疗机构的“风险共担、利益共享”的合作机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用，实现合理检查、合理用药、合理治疗，促进医疗保险制度的可持续发展。【参考文献】[1]东营市人民政府办公室.关于推行居民基本医疗保险付费方式改革的实施意见（东政办发[2014]32号）[Z].2014.[2]东营市人力资源和社会保障局 ,东营市财政局 ,东营市卫生和计划生育委员会 ,东营市物价局 .关于印发东营市居民基本医疗保险...
篇五：关于如何确保医保基金安全的举措
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：：；，J、口 L，— 浅议怎样看待和处理 当前医患关系 姜力群 曹慧杰 颜培秀 ( 中煤 大屯公 司职工 中心 医院 江 苏 徐 州 221600) 【中图分类号】R197 3 【文献标识码】A 【文章编号】1632—5281(2014}08 【摘要】作为医务工作者，在 自己人际关系圈中，医惠关系占有很大比例，在医院的临床实践活动中，医护人员与求医患者的关系问题更是 当前卫生工作的热 最问题。换 句话说 ，怎样看待、处理 " - 3 前 卫生界 的医患关系，已成为 医德建设 ，医院文化 建设 的重 点之一 。
【关键词】公共卫生 管理 医患关系 在社会主义国家 ，医患关 系本 质上是兄弟 式的 、没有 阶级 差别 的同志式 关 系 ，在政治 上应该是社会 主义精神 文明建设 重要组成 部分 。但是 ，由于 个体 人 群中的职业道德、政治素质不同，在具体的工作中，医患关系也遇到了不少新矛 盾和新问题。为 了清楚的表达这个观点以寻求解决 的方法 ，首先从 医患双方 的 权利与义务谈起 。医生作为一种 职业 ，其服务对 象是病 人 ，其拥 有专业 知识 与 技能 ，有诊 治权和干涉权 。对求 医患 者有权利旅 行论 断和治 疗 ，并且可 以在 特 殊情况下限制患者 自主权利 ，为 了是达 到对患者负 责的 目的 。权利 与义务不 可 分割 。医生的义务也就是全心全意医好患者病 症。患者也享有 平等 的医疗权 、 疾病 的认知权 、知情 同意权 ，要 求隐私权 。同时履 行义 务，遵 守医 院纪律 制度 ， 支持医院发展，配合医生治疗。那么为什么当前医患关系会出现紧张情况呢? 这里 面有深刻 的社会 、经济原因和人为因素。
一、 主观方面 (一 ) 医生主观因素 ：
我们 国家倡导平等 的人道 主义 ，白求恩精 神 ，确实 在卫生 战线有 相 当多的 这样 的模范 。他们奉公廉洁 、全心全意为病人服务 。但随着市场 经济的全 面建 立 和深入发展 ，人们的商品意识增 强 了，物质水 平提 高了。少 数医务 人员 以行 医作 为谋私利 的手段 ，坑害病人 ，导致 病人意见 很大 ，有 的花了很 多钱 ，医 不好 病 ，在心理上很不平衡 ，与医 护人员发 生冲 突，此 其一。其 二，由于客 观上 正常 收入不能满足医生物质需要 ，少数 医生 趁治病机 会搞行业 不正之 风 ，” 回扣” 、” 红包 ” ，损害了患者利益。其三 ：部分 医务人 员职业道德修 养不够高 ，对患者 冷 、 硬 、推 、顶 ，使患者发生不满心理 ，冲突 、纠纷不可 避免发生 。这是 由于部 分医务 人员存在封建恩赐思想：你来求医，是在求我，你得听我的，这种没有丝毫同情 心 的思想 ，不导致医患关系紧张才怪。
(二 ) 医院管理不力因素 ：
( 1) 制度不健全 。
没有一套完整 的管理监督机构 ，使少部分 医务人员有机 可乘。管理 混乱使 医疗活动失去准绳 ，医院整体医护素质差 ，所 以当前 我院有 目的及时开展 了以” 病人为 中心 ” ，” 内强素质 、外树形象” 的措施 有一定效 果 ，对于改 善当前较 为不 满意 的医患关 系有一定好处 。
(2) 部分 医院经 营思想偏差 。
由于客观上存 在激 烈的医疗市 场竞争 。医院在 两个效 益上更 注意 经济效 益。特别是科 室经济独立核算 后，科室 自负盈 亏了 ，只能打经济算 盘 ，在 一定程 度 上存在 片面追求经济效 益的不 良风气 ，给患 者造成不 良心理 影响 ，认 为社会 主义国家医院快变成” 医疗交易所了” ，逐渐变 味了! 二、患者方面 在医患双方矛盾问题 上 ，医方 固然有责 任 ，但患者 有时也 是 冲突主要 挑起 者 。主要 表现在 ：
( 1)对 医疗期望值过高 。
有些 患者认 为是小病应治愈 ，有的是道听途说 ，这种病 怎么 医成 这种样 子 ， 产 生不满 心理在 医院闹了起来 。有些修养较差 的家属侮辱 医生 。
(2 )不信任心理 。
有些患者希望老资格医生为其治病，一旦得不到满足，出了一些合并症，将 认定 是年轻医生造成 的，发生纠纷。
上面谈 到是造成 医患双方关 系 紧张矛盾 主客观 原 因，这对 于患 者康复 、医 疗工作的顺利进行有不良的影响。那么怎样调节当前紧张的医患关系，怎样才 能改变社会媒体对医疗界的偏 见呢? 一要努力提高医务人员的职业道德修养 和技术水平。
在当前新形势下 ，特别在今天 已是生 物心理 社会模 式 的情况下 ，对 医生 的 要求更高了，既要医好患者的病，更要了解、疏通病人的心理状态，满足病人的 合理要求，使患者感到住院时有一个 良好的心境，配合医生治疗。这就要求医 生要不断的改善服务态度，本着同情、安慰的心理医治患者。我们感得” 将心比 心” 是很有说服力的 ，当你无视病人 的痛苦时 ，多想 一想 ，要 是你生病 ，希望 医生 怎么对你? 另外 ，医学科技迅猛发展 ，医务人员要有” 百尺竿 头 ，更进 一步 ” 的事 业心，努力掌握先进的医学科技，为患者服务。在仪表上、行动上、语言上、医疗 工作过程中 ，使患者放心 、满意 、高兴 ，这对医院的两个效益很有好处。
二要高度重视患者的引导宣传 。
在 医院里面 ，患者 相对 是弱者 。需 要医生的关 心、爱 护。我们认 为 ，只要 医 护人员对得起患者 ，便几 乎没有 患者 对不 起 医生 的。要 加强 对 患者 的宣 教活 动 ，包括 医学方面的常识 ，医 院 的规 章 制度。使 患 者慢慢 与 医生配 合 ，互 相尊 重 ，互相关 心的重要性 。
三要切实加强和预防公共卫生管理领域腐败 。
要认真落 实《卫 生部关 于在医务人 员 岗前培训 中加 强职业 道德 教育 的通 知》，建立完善医德医风和反腐倡廉教育制度。推动医德医风和” 廉洁从业” 教 育进医学院校课堂。要不断坚持和完善医疗卫 生人员 岗前 教育和执业 医师 、执 业护士上岗宣誓制度 。每年开展 一次 医德医风专 题教 育。加 强对卫 生行 政审 批权和执法权行使的监督和各类卫生资金分配使用的监管，努力推进惩治和预 防腐败体系建设，形成长效机制。
四要在本系统 内开展行风评议 。
要结合创先争优活动，适时开展行风评议，征求各方意见和建议，查摆问 题 ，自我剖析 ，制定整改措施 ，切实在 内强素质 外树形 象上 下功夫 ，提高 医护人 员服务素质 、态度质量 。并将 评议结果 与晋升 、奖 罚挂 钩，用制度 、纪律约 束 医 护人员行为 ，达到改善 医患关 系的 目的。
如何建设¨阳光医保¨、保障医保基金安全运行 马 驯 王 肖莉 ( 1、浙江绍兴 市第七人 民医院 医保价 管办 浙江 绍兴 312000) 【中图分类号】R19 ( 2、浙江绍兴市第七人民医院 财务科 浙江 绍兴 312000) 【文献标识码】A 【文章编号】1632—5281(2014)08 【摘要】目的 对医疗服务行为实行” 事前、事中、事后” 的全方位监管，确保参保人员获得合理、必要的医疗服务，并保证医保基金安全。方法 建立医保智能审 核监管系统，强化对医疗行为的全程监管，按照问题数据的违规性质和严重程度，将审核稽核的规则分为可疑费用和违规费用两类，方便经办机构与定点医院有 侧 重点的处理 问题 。结果 控制 医疗保险基金支 出的不合理增长。结论 所有操作在阳光下运行 ，保证 医保基金安全 。
【关键词】医疗保险基金 监管 阳光 近年来 ，随着基本医疗保险全覆盖和 即时结算全面实施 ，医疗 需求释放 ，就 诊次数 、费用大幅增加。过度医疗 、诱 导消 费、重 复检查 、重 复治疗 等行 为屡禁 不止 ，导致医保基金的较大浪费 ，欺诈骗保 风险也随之 加大 ，甚 至出现 冒名使用 他人的医保卡、用医保卡购买 日用品等欺诈医保基金等违纪、违法案件。以往 医保监控，主要依靠人工抽查审核，费时费力且操作随意性大，存在较大的管理 漏洞。为了解决这些问题，省人力社保厅提出了以” 规范医疗，控费控药” 为目 的的” 阳光医保工程” ，建立医保智能审核监管系统，强化对医疗行为的全程监 管 ，控制医疗保险基金支出的不合理 增长。
同时 ，” 阳光 医保 ” 对 医疗服务 行为 实行 ”事前 、事 中、事后 ” 的全方位监管 ，确保 参保人员 获得合 理、必要 的医疗服 务 ，并保 证医保基金安全。
一2 16 一 根据省市医保 的政策 法规 ，将 临床 知识 体系 和医保 审核 稽 核要求 结 合起 来，强化医疗服务监管，引导和规范诊疗行为，不断提高医疗保险服务质景，提 高医保经办人员对异常医疗行为的发现能力，对医保基金的管理更全面和细 致。医保智能审核监管系统实现对所有上传数据进行全单据、全明细审核，逐 条智能机审工作 ，并采用统一 的审核标 准：
1、非基本医疗保险目录：非基本医疗保险(工伤、生育、自费) 的药品、诊疗 项 目。
2、限儿童 ：仅 限儿童使用 的药 品和诊疗项 目。
3、限定性别：有性别使用特点的药品或项目。
4、限就医方式和医院类型级别：药品或项目的适用医院类型和级别。
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5、重复用药：对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核。
6、限适应症( 条件) 用药和诊疗：《药品目录》的” 备注” 栏中对部分药品的 限定支付 。
7、中药饮片支付、超量：不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片 127 种及 1个类别。中药饮片是否超量使用。
8、超量取药 、提前取药 、频繁取药 9、阶梯用药 ：抗菌素使用。
10 、医用材 料与手术 治疗 项 目匹配 ：医用材料 的使用是否与相应 的诊疗项 目 相匹配 。
11、项 目与项 目匹配 ：根据I临床诊疗 常规常识 ，对诊疗项 目之间设定关联性 。
12 、限疗 程 ：有疗程 限制的药 品或诊疗项 目。
13、限频次、数量：诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规。根据 药品或诊疗项目的上传数量和种类是否超标，从而判别是否存在过度诊疗的 嫌疑 。
14 、限定 总额 ：有总额报销限定 的诊疗项 目是否超标 。
15 、限定 价格 ：有价格 限定 的诊疗项 目是否超标 。
16、重复收费：根据临床常规使用经验，审核重复使用或者同类或类似诊疗 项 目使用 ，以及已收取打包收费项 目后 ，又收取分项 费用的重 复收费数据。
按照 问题数据 的违规性质 和严重程 度，将 审核 稽核 的规则 分为可 疑费用 和 违规费用两类 ，方便经办机构与定点医院有侧重点的处理 问题。
可疑费用 ：根据临床知识库或相关数据挖 掘筛 查出 的违 背常规或 正常 医疗 行为 的收费项 目和费用 ，作为有违规嫌疑的单据 ，供 审核人员进 一步确认 。
违规费用 ：明确违反当地医保政策管理规定 ，证据确 凿 ，无 需人工 复核 的规 则。违规费共用有 1O类 ：1、非基本医疗保险目录；2、限就医方式；3、限医院类型 级别；4、限定价格；5、限儿童；6、限性别；7、超量取药；8、重复收费；9、限定总额；
l O、限频次 。
该系统毫秒级的审核引擎的智能审核系统 ，有以下几点优势 ：
1、实现了对上传费用的全面审核 ，解决 了因抽样 审核 、放大剔除所导致 的负 面效应。也实现了对参保人员 在不 同医疗机 构就 医行为 的联动 审核 。审 核人 员仅需对问题单据进行审核；对部分审核结果正确、结果类型为违规的规则可 加入任务计划实现自动扣款，减轻了工作压力，提高了审核效率，使审核人员的 工作 职能回归到管理本位。
2、规范两定单位上传的基础信息；规范两定单位、医生的医疗服务行为；规 范参保人员的医疗行为。提升医保经办机构的精细化管理水平，建设规范标准 的基 础信息库。如 ：完善 医疗服务机构 、医师 药师 、药 品、诊 疗项 目、材料 、疾 病、 参保人员、就诊信息等基础指标。
3 、系统具有强大扩展性 ，能够便捷地对未来 医保政策 、业务变化进行规则定 制和调整，可以适应按项目结算、按病种结算、按总额支付结算等各种付费模式 下的审核要求。另外，审核系统配套的决策分析系统，通过审核结果多维度量 化指标的分析 ，为基金合理使 用 、指标制定 、稽查 、谈判 等工 作提供 依据 。为基 金精 细化管理提供 决策支持 ，提升管理水平 。
4 、所 有医疗机 、和所有参保人员和所有报销单据 ，均遵照统一 的审核标准进 行审核 ，保证 了审核结果对不 同机构和 不同参 保人 的公 平性 ；因为所有 的审核 规则 的配置均经过严格的论证 ，并与 两定单 位进行 充分 的沟通 ，保证 了审 核标 准对 于医保 经办机构 和两定单位都是公正的 ；所 有审核要求和标准均对 两定单 位公 开 ，并且医保经办机构审核人员 的每 一次操作都 在医保审核 系统 中留下记 录 ，让所有操作在 阳光下运行 。
实验课在医学免疫学教学过程中的合理应用 燕丽婷 杨 小琴 司从 利 ( 山东力明科技职业学院 山东 济南 250116) 【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】1632 —5281(2014)O8 【摘要】医学免疫学是医学专业学生必修的基础课程之一，具有重机理、抽象性强、不易理解的特点，要想学好这门课，必定要重视实验课的桥梁作用。作为理 论联 系实际的桥梁，实验课在实施全面素质教育，培养学生创新精神方面具有不可替代的作用。
【关键词】医学免疫学 实验课 创新 近年来，医学免疫学发展迅速 ，覆盖范围广 ，是医学专 业的学生 必修 的一 门 基础课 程。与解 剖学、微生物学 等形态 学科不 同 ，免疫学 重视 机理 ，抽象 性强 ， 不 易理解。要想提高免疫学理论教学效果 ，实验课 的作 用不容忽 视。作为理 论 联系实际的桥梁，实验课在实施全面素质...
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