医疗保障协作实施方案8篇医疗保障协作实施方案 XXX县医疗保障局 进一步加强医疗救助管理工作的 实 施 方 案 根据《XX省医疗保障局关于进一步做好困难群众基本医疗保障工作的通知》下面是小编为大家整理的医疗保障协作实施方案8篇,供大家参考。
篇一：医疗保障协作实施方案
XX 县 医疗保障局进一步加强医疗救助管理工作的
实
施
方
案
根据《XX 省医疗保障局关于进一步做好困难群众基本医疗保障工作的通知》（X 医保发〔2022〕10 号）、《XX 市医疗救助管理办法》（X 政办发〔2022〕74 号）等文件精神，为进一步加强医疗救助工作，确保困难群众应保尽保、应助尽助，切实减轻困难群众就医负担，现就有关工作制定实施方案如下：
一、进一步加强困难群众自费费用管理 全县各定点医疗机构要通过积极引导、加强管理、强化考核等措施改变当前困难群众住院自费费用占比逐年提高的问题，切实降低困难群众就医负担。各定点医疗机构 2022 年困难群众住院自费费用占比不超过 2021 年，困难群众住院自费费用占比不超过 10%。各定点医疗机构要改造完善相关信息系统功能，将困难群众门诊、住院等就医信息及时推送给经治医生，精准识别困难人员身份。各定点医疗机构规范诊疗行为，严格禁止无依据检查、重复检查等不合理检查行为和违反知情同意原则实施检查行为；用药严格遵照诊疗规范及药品法定说明书要求，在基本医疗保险、大病保险目录内药品可选择情况下优先选择目录内用药，有同类药品可
选择时优先选择价格适宜药品，目录内无适宜药品时优先选择“浙丽保”可报销药品。县医保局已将医疗机构困难群众自费费用占比、服务满意度及规范诊疗行为等指标纳入对医疗机构的医保服务协议管理及年度考核指标，各定点医疗机构要积极为困难群众提供合理、必要的医疗服务。
二、进一步完善贫困人员动态管理机制 全县各乡（镇）人民政府、街道办事处应加强困难人员动态管理，做好资助人员参保管理台账，定期核查市外参保人员参保信息,及时更新在册特困、低保、低边人员信息，积极配合县民政局共同做好困难人员信息维护工作。对特困、低保、低边共同生活成员中存在的无身份证明材料（含无身份证、无护照、无居留证等）人员，要严格规范管理，从源头上补齐身份证明材料。
三、进一步落实困难群众高额费用化解机制 根据省市要求，通过前期排查 2021 年度困难人员高额医疗费用发生情况，继续开展化解工作。县医保局下一步将联合民政、农业农村、残联、红会、慈善等有关部门（机构）和相关社会组织建立联系会议制度和定期会商通告制度，定期将高额医疗费用困难群众信息推送至有关部门及时化解。各乡（镇）人民政府、街道办事处应积极配合县有关部门做好困难人员高额医疗费用化解相关工作。
四、进一步完善困难群众主动发现机制
县医保局将充分利用省大救助信息系统中医疗救助模块，向县民政局推送大额医疗费用发生信息。同时，各乡（镇）人民政府、街道办事处应配好做好提供经济困难的高龄、失能、独居（留守）老年人和孤儿、困境儿童、残疾人、精神障碍患者等特殊困难群众的信息，密切关注其就医情况，完善困难群众主动发现机制。
五、进一步加强基本医疗保障政策宣传 各乡（镇）人民政府、街道办事处和全县各定点医疗机构，应做好困难群众基本医疗保障政策宣传活动，就困难群众关心的基本医疗保险、大病保险、“浙丽保”、医疗救助政策制作宣传海报、宣传册、短视频、方言宣传广播等，通过医院、乡镇医保员、基层医疗卫生机构、乡村医师等各类途径，将基本医疗保障政策宣传到每一个困难群众，实现政策宣传全覆盖。
做好困难群众基本医疗保障工作，是以人民为中心发展思想的集中体现，也是“雷锋式”医保服务的必然要求。各定点医疗机构要进一步提高政治站位，统一思想，压实责任，全面落实困难群众参保救助工作，县医保局将适时组织督导检查及通报。
篇二：医疗保障协作实施方案
健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则第一章
总
则 第一条
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《XX省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（XX 政办发〔2021〕X 号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条
本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。
第二章
总体要求 第三条
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省委 X 届 X 次、X 次全会和 X 次党代会部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济
保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第四条
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，提升管理服务能力，为保障基金安全和有效监管，积极探索建立职工门诊共济保障第三方经办服务管理模式。
第三章
门诊共济制度 第五条
增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
第六条
建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制。普通门诊统筹起付标准为 100 元，统筹基金政策范围内年度支付限额在职职工为 800 元，支付比例为 50%；退休职工为 1000 元，支付比例为 60%。参加国家公务员医疗补助的参保人员，剩余部分
可随公务员医疗补助门诊政策报销。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额，需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出，报市政府批准后执行。
第七条
完善门诊慢特病政策。根据医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢性病起付标准、支付限额、支付比例根据基金使用情况设置。不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。进一步完善门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。
第八条
健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第九条
科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用
名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。
第十条
完善城乡居民医疗保险门诊统筹政策。进一步完善城乡居民医疗保险门诊统筹政策，根据基金承受能力，合理确定待遇标准，逐步提高保障水平。
第四章
个人账户 第十一条
改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的 2%。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
第十二条
严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十三条
个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。
第五章
管理与监督 第十四条
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十五条
加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，2021 年底前将符合条件的二级以上定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。
第十六条
完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首
诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第十七条
建立对个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。
第十八条
建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，纳入门诊保障试点的定点零售药店要定期向经办机构报告流转处方、购销台账和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市
场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
第十九条
健全医疗服务监控、分析和考核体系。完善医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物分别达到 90%、80%、60%左右，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第六章
组织实施 第二十条
市医疗保障局要统筹协调推进建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作，市财政局、市卫生健康局等相关部门要加强协调配合，形成工作合力。
第二十一条
创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章
附
则 第二十二条
本实施细则由市医疗保障局负责解释，自 2022 年 1 月 1 日起执行。
篇三：医疗保障协作实施方案
完善疾病医疗保险和救助托底保障措施实施方案做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。
一、 规范经办管理服务 加快推进一体化经办。贯彻国家医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，做好救助对象信息实时共享互认、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台和“江苏医保云”等渠道，依法依规加强数据归口管理。完善协议管理，统一医疗救助与基本医保定点医疗机构，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象省域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托“15 分钟医保服务圈”、社会救助
工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，对异地安置和按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围，确实困难的可降低比例予以救助，降低幅度不超过 20 个百分点。
二、 夯实医疗救助 托底保障 增强医疗救助制度公平性。推进医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面实现医疗救助在设区市范围内统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。
明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
合理确定基本救助水平。分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）和救助比例，对全额资助参保对象及市、县（市、区）总工会核定的特困职工不设起付标准，按不低于 80%的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童给予 100%救助；定额资助参保对象起付标准不高于统筹地区上年居民人均可支配收入的 10%，救助比例不低于 70%。合理设定年度救助限额（以下简称救助限额），普通门诊救助限额不低于 1 万元；门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额，原则上不低于统筹地区上年居民人均可支配收入的 3 倍。具体起付标准、救助比例、救助限额由各设区市制定，要适宜适度，防止泛福利化倾向。
统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救
助，具体救助标准由设区市人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
特殊情形处置。救助对象具有多重身份的，按就高原则享受医疗救助待遇，但不得重复享受；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。医疗救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。
三、 统筹完善托底保障措施 对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由设区市人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用 10%以内。
资料参考：省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见
篇四：医疗保障协作实施方案
021 年自治区医疗服务与保障能力提升 （医疗卫生机构能力建设）项目实施方案为坚持党的新时代卫生健康工作方针，进一步加强医疗卫生机构能力建设，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，指导全区有序推进疫情防控和健康扶贫工作，进一步加强基层服务体系能力建设，持续提升基层医疗卫生服务能力，根据《财政部国家卫生健康委关于下达 2021 年医疗服务与保障能力提升（第三批）补助资金预算的通知》（财社〔2021〕142 号）文件精神，结合自治区实际，制定本项目实施方案。
一、项目目标 通过项目建设，全面提升全区 32 个国家级已脱贫贫困县（市）医疗卫生机构综合能力，每个县支持 1 家县医院和若干基层医疗卫生机构能力建设（中西部医疗服务能力薄弱县主要支持县医院建设），进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域就诊率。
二、建设内容 2021 年医疗服务与保障能力提升（第三批）补助资金（县域医疗卫生机构能力建设）按 32 个已脱贫贫困县按每个县 400 万元，2 个中西部省份医疗服务能力薄弱县按每个县 200 万元标准予以补助。项目建设方向主要是进一步完善县域医疗卫生服务体系，包括重点专科建设、县域医共体、
专科联盟、远程医疗协作网建设、设备采购、技术引进等，其中，32 个已脱贫县用于支持县域医共体信息化建设的资金不低于项目总资金的 45%。
（一）加强专科能力建设 以满足人民群众就医需求为导向，提升县域内常见病、多发病的诊疗能力，根据“十四五”时期临床专科能力建设规划相关工作要求，综合考量近年县域患者外转等因素，补齐专科能力短板，重点建设 1-2 个县域重点专科，提升对急危重症患者的抢救能力和突发公共卫生事件应急处置能力。
（二）县域医共体信息化建设 1.搭建县域医共体数据管理平台。各项目县（市）依托自治区卫生健康委的云资源数据中心建立医共体数据管理中心，以自治区统一建设的基层医疗机构管理信息系统数据标准为基础，实现县乡村三级系统互联互通、数据实时共享，完成县域内基本公共卫生、医疗服务、医疗质量、家庭医生签约、全民健康体检、分级诊疗管理数据统一整合管理，实现县域医共体绩效服务监测数据的实时抓取、自动分析及自动上报功能，配套建设医共体数据管理平台、医共体综合管理分析平台、医共体分级诊疗服务平台及医共体指标监测及绩效管理平台，满足实时对县域内医疗服务、公共卫生、全民健康体检、家庭医生签约、医共体监测指标的管理和分析。
2.对接自治区紧密型县域医共体监测评价平台。各项目县（市）通过本地县域紧密型医共体数据管理平台与自治区紧密型县域医共体监测评价平台对接，实现各地县域内医共
体业务数据的实时上传，作为国家及自治区对各地紧密型县域医共体建设绩效评价的数据依据。
3.补充完善县域医共体建设中基层医疗机构暂缺业务应用系统。各地对确保医共体数据管理平台的数据完整性的相关业务应用系统补充完善，主要是配套自治区基层医疗机构业务管理所需要的基层云电子病历、合理用药、智能辅助诊断、全民健康体检、医学检验（LIS）、影像管理（PACS）、慢病专项管理系统、检后追踪管理系统、预检分诊系统、村卫生室新版医保贯标对接服务、自治区居民电子健康卡应用等。
三、资金保障与管理 （一）项目补助资金拨付 自治区卫生健康委将会同自治区有关部门统筹落实补助经费，及时将资金分配至项目县（市），保障项目顺利实施。
（二）项目补助资金管理 全区 32 个国家级贫困县（市）和 2 个中西部医疗服务能力薄弱县卫生健康委主要负责同志为此项目第一责任人，负责项目的组织管理和具体实施工作，要根据本县（市）域内实际医疗服务需求，结合本县（市）具体情况制定建设方案，统筹安排经费，优化项目内容，提高资金使用效率，确保项目目标如期实现。各项目县（市）要按照国家、自治区有关法律、法规和财务规章制度的要求，加强项目资金管理，做到专账管理、专项核算、专款专用。
四、时间安排 项目于 2021 年 12 月启动，2022 年 6 月 30 日前全面完成项目建设的各项工作。
（一）制定方案（2021 年 12 月）
项目地（州、市）、县（市）卫生健康委要按照实施方案要求，制订本地区项目具体执行方案和绩效目标。
（二）组织实施（2022 年 1 月-6 月）
项目县（市）卫生健康委完成招标采购和设备安装调试等工作。
（三）组织验收（2022 年 7 月）
项目地（州、市）、县（市）卫生健康委组织对项目完成情况进行评估验收。自治区卫生健康委将组织相关人员对项目地（州、市）项目整体完成情况进行抽查。
五、工作要求 （一）加强组织领导。
项目地（州、市）、县（市）要充分认清医疗卫生机构能力建设的重要性和紧迫性，加强组织领导，做好顶层设计，落实协调保障机制，积极推进项目建设，提升县域内医疗服务能力，满足广大农牧民群众基本医疗卫生服务需求。
（二）落实监管职责。
项目地（州、市）、县（市）卫生健康委要加强对项目建设的事前、事中、事后监管，任何单位和个人不得以任何形式滞留或挪用项目资金。对于工作中弄虚作假、管理混乱等行为，一经查实，严肃处理。对于未经批准，擅自改变资
金用途或不按项目申报内容建设的单位，追究单位主要领导和当事人责任，并视情减少项目所在地（州、市）、县（市）2022 年项目资金。
（三）规范建设程序。
项目地（州、市）、县（市）要严格按照政府相关规则制度要求，规范操作、规范建设，确保项目质量。要细化管理机制，明确时间进度、具体任务和预期成效，保证项目执行进度，加强设备管护和人员培养，提高使用效率，定期开展监督指导和考核评估，确保项目顺利实施。
（四）按时报送总结。
项目年度结束后，项目地（州、市）卫生健康委总结本地区项目执行情况，包括经费使用、项目成效和存在的问题等，并形成正式文件于 2022 年 7 月 25 日前报送自治区卫生健康委医政医管处和基层卫生处。
联系人：
才
万
联系电话：0991-8550975
罗
勇
联系电话：0991-8560765
自治区卫生健康委 2021 年 11 月
日
篇五：医疗保障协作实施方案
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济宁市人民政府 关于印发济宁市建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制实施细则的通知
（征求意见稿）
各县 （ 市 、 区 ）
人民政府，济宁高新区、太白湖区、济宁经济技术开发区、曲阜文化建设示范区管委会（推进办公室），市政府各部门，各大企业，各高等院校：
《济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
济宁市人民政府 办公室
2022 年
月
日 （此件公开发布）
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2
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济宁市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则 （征求意见稿）
第一章
总 则
第一条
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021 〕14 号）、《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021 〕22 号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神， 以人民健康为中心， 加快医疗保障重点领域和关键环节改革。坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到 2023 年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。
—
3
— 第三条
市医疗保障行政部门负责制定我市职工医保门诊共济保 障工作的发展规划、政策规定和统筹协调、监督管理工作。县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内门诊共济保障工作的组织实施和行政管理工作。
市级医保经办机构负责指导全市职工医保门诊共济保障工作，并做好市本级职工医保门诊共济保障经办工作。县级医保经办机构负责门诊共济工作的待遇审核、费用结算、基金支付、稽核管理等工作。
第四条
财政部门要配合做好医保基金的监督管理工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。
第二章
门 诊共济保障待遇
第五条
建立完善职工医保普通门诊统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。落实全省统一的医疗保障待遇清单制度，确保我市普通门诊统筹在保障内容和待遇支付方面的统一，并做好与门诊慢性病和住院待遇支付政策的衔接。
第六条
科学设定职工普通门诊统筹待遇支付政策。合理确定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。根据职工门诊统筹制度落实情况、个人账户改
—
4
— 革情况和基金承受能力，适时 调整职工门诊统筹待遇支付政策 ，进一步提高保障水平。
（一）起付标准。一个自然 年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准。
参保人员 在一、二、三级医疗机构门诊就医，医疗保险统筹基金支付的起付标准分别为 100 元、200元、300 元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。
（二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为 70% 、60% 、50% ；退休 人员 在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为 75% 、65% 、55% 。
（三）最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额为 2000 元。
第七条
规范 完善 职工门诊慢性病病种医保政策。2022 年年底前，执行全省统一的门诊慢性病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准，将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢性病病种范围，并动态调整。可 根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分慢性病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。
—
5
— 第八条
拓展门诊 用药保障渠道。探索支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。
第九条
实现政策有效衔接。
职工普通门诊统筹与门诊慢性病医保待遇按照保障范围可以同时享受 ，起付标准和最高支付限额分别计算 。
参保人员住院前 3 天 的门急诊费用纳入 本次 住院费用 合并结算 ，不 再 纳入职工医保门诊统筹范围。享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围 。
参保职工住院期间发生的普通门诊医药费用，不纳入普通门诊统筹基金支付范围。职工普通门诊统筹费用不纳入职工大额医疗补助、大病保险、补充医疗保险的保障范围。
第十条
完善居民医保门诊统筹机制。稳步提高居民普通门诊保障水平，到 2025 年，普通门诊报销额度在 2020 年基础上提高 50% 。进一步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病病种范围，惠及更多参保群众，2025 年门诊慢性病医保支付比例不低于 65% 。
第三章
个人账户计入和使用
—
6
— 第十一条
改革职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制于 2022 年 12 月 1 日同步开始实施。
（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人医保个人账户。
（二）2022 年 年 12 月 月 1 日起，用人单位缴纳的基本医疗的 保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的 50% ，龄 退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄 45 岁（含 45 岁）以下的，按本人缴费基数的 0.5% 计入个人账户；在职职工 45 岁以上的，按本人缴费基数的 0.75% 计入个人账户。
（三）2024 年 年 1 月 月 1 日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保 险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70 周岁以下退休人员，划市 入额度统一调整为济宁市 2023 年度基本养老金平均水平的2% ，70 周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为济宁市2023 年度基本养老金平均水平的 2.5% 。
（四）在职转退休的职工，自次月起享受退休人员个人账户待遇。
（五）灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。
第十二条
规范个人账户使用。进一步明确个人账户支。
付范围，拓宽个人账户支付渠道，规范个人账户使用管理。
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— （一）
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险 、灵活就业退休人员大额医疗保险 等的个人缴费。
（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户。
结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。
第十三条
个人账户基金与统筹基金，分别管理、分开核算，不得相互挤占和透支。
第四章
医疗服务管理与费用结算
第十四条
职工医保门诊统筹实行定点就医 购药 管理 。起步阶段，不再实行医保定点签约， 参保人员可以自主选择全市 承担门诊和住院 医保 服务的 定点 医疗机构 门诊就医 ；条件成熟时，可进一步扩大定点就医购药范围 。
第十五条
就医实行实名认证。参保人员在定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
—
8
— 第十六条
门诊 费用实行联网即时结算。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。调整完善普通门诊市内和跨市异地就医统筹支付政策，改革简化异地就医人员分类和备案。参保人员在定点医疗机构门诊就医的，市域外不能联网结算的符合规定的普通门诊医疗费用，由参保所属地经办机构予以报销。
第十七条
开展“智慧医保”服务。鼓励将符合条件的“互联网+ ”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂 号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
第十八条
统一医保支付范围。职工和居民医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。超出目录范围的费用，医保基金不予支付 。
第十九条
促进分级诊疗。
做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。
第二十条
完善医疗费用结算支付方式。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革，对普通门诊服务，实行总额
—
9
— 控制、按人头付费等付费方式；对门诊慢性病，可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点医疗机构医保费用总额范围。
第二十一条
规范医疗费用结算。
职工医保门诊统筹医疗费用结算，按照属地原则，市、县分级负责。市级医保经办负责市级医疗机构职工医保门诊统筹费用结算和全市清算。县级医保经办负责本辖区内 定点 医疗机构职工门诊统筹费用结算和清算。医保经办机构按月结算 门诊统筹医疗费用 ，具体结算流程、结算材料由市级医保经办机构另行制定。
第二十 二 条
完善医保信息化管理。建立全市统一的门诊统筹信息系统，实现医保经办机构与 定点 医疗机构互联互通、资源共享和医疗费用即时结算， 定点 医疗机构建立处方等信息上传制度，加强门诊费用日常审核监督。
第五章
基金管理与监督
第二 十 三 条
健全监督机制。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任，完善门诊就医服务监控分析机制，引导定点医药 机构规范提供诊疗服务。
第二十 四 条
加强 医疗 费用审核。强化个人账户使用、结算等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用，严肃
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— 查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安全高效、合理使用。
第二十 五 条
建立信息化监控机制。健全个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。完善个人账户省内和跨省结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。
第二十 六 条
严格督导和监督。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》 等法律法规 ，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管 ， 严肃查。
处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。
第六章
保障措施
第二十七条
加强领导 ，稳妥推进。各县（市、区）要高度重视，提高站位，切实加强组织领导，建立责任落实机制，做到政策上下贯通，工作上下联动，确保改革目标如期保 完成。建立工作台账，健全督导检查机制，确保 2023 年年底前各项分阶段改革任务落地落实。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保职工待遇平稳过渡，并统筹做好城乡居民门诊统筹保障工作。
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— 第二十八条
协同配合，形成合力。医保、财政、卫生健康、市场监管等各相关部门要密切配合，建立健全职工医保门诊共济保障机制，加强基金监督，规范诊疗行为，保障药品供应和使用安全，确保改革有序推进。
第二十 九条
强化宣传、正确引导。创新宣传方式，用群众“听得懂”的语言宣传好改革的目的意义，增强群众获得感、幸福感、安全感。把握正确的舆论导向，针对改革中的热点和敏感问题，做好政策解读和舆情监测，积极主动回应社会关切，营造良好的改革舆论氛围。
第七章
附则
第 三 十条
。
本实施细则由济宁市医疗保障局负责解释。
第 三 十 一 条
本实施细则自 2022 年 年 12 月 月 1 日起施行，有效期至 2027 年 年 11 月 月 31 日。
国家和山东省有新规定的，从其规定。
篇六：医疗保障协作实施方案
市医疗保障局关于加强当前疫情防控医疗保障工作的实施方案 为确保新冠肺炎疫情防控医疗保障工作落实到位，制定实施方案如下：一、提高政治站位，把思想和行动统一到党中央、国务院和省、市委政府决策部署上来 充分认识做好当前新冠肺炎疫情防控医疗保障工作的重要性，切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省、市委政府决策部署上来，始终坚持人民至上、生命至上，做到守土有责、守土尽责。加强组织领导，克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，服务当前疫情防控需要，主动作为、积极配合，抓实抓细疫情防控医疗保障各项工作。强化措施针对性，以更加精准有效的举措更好地助力新冠肺炎疫情防控工作。
（责任单位：各行政科室、市医保中心，各定点医药机构）
二、主动适应防控形势变化，及时调整优化疫情防控医疗保障政策措施 综合考虑疫情防控需要、医保基金支付能力，按照科学精准、积极稳妥、风险可控的原则，及时调整优化医保相关政策。
（一）按程序将新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目临时性纳入基本医疗保险医疗服务项目目录
1.及时维护省医疗保障局下发的基本医保诊疗项目更新数据。参保人在定点基层医疗机构发生的相关费用按现行规定支付，在定点零售药店购买检测试剂的费用，可使用个人账户支付。（责任单位：市医保中心，各定点医药机构）
2.及时落实“新型冠状病毒抗原检测”价格项目政策，按规定执行收费标准、费用上限。（责任单位：价格招采科，各定点医疗机构）
（二）及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药 1.根据国家和省医疗保障局的有关要求，将奈玛特韦片/利托那韦片、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静脉用丙种球蛋白、疏风解毒颗粒、清肺排毒颗粒等 5 个药品维护纳入医保基金支付范围，按甲类药品管理，仅限新冠确诊患者或新冠疑似患者使用。（责任单位：市医保中心，各定点医药机构）
2.督促各公立医疗机构做好新增药品网上采购，对尚未挂网的药品，可在线下应急采购使用。（责任单位：价格招采科，各定点医疗机构）
三、强化各项政策落地落实，全力做好新形势下常态化疫情防控医疗保障工作 1.按照国家和省市关于新冠疫情医疗保障工作的部署要求，进一步细化实化优化服务举措，继续推动对新冠肺炎患者医疗费用各项综合保障政策落实，确保患者不因费用问题影响就医，
确保收治医院不因支付政策影响救治。对定点救治新冠病毒肺炎患者和开设发热门诊科室的定点医疗机构、其他符合条件的定点医疗机构，按规定提前拨付医保资金，持续缓解定点医疗机构资金压力。（责任单位：财务基金科、市医保中心，各定点医疗机构）
2.继续精准高效做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时上解疫苗专项采购资金，按月足额拨付接种费用，加快阶段性清算进度，确保保障资金提前上解、及时拨付、精准结算。（责任单位：财务基金科、市医保中心）
3.持续落实门诊慢性病“长处方”和“互联网+”医疗服务等结算报销政策，实现对参保患者就医购药“一体化”保障和“一站式”结算，有效减少参保群众到医院就诊配药频次，最大限度降低疫情传播扩散安全风险。（责任单位：市医保中心，各定点医疗机构）
四、持续优化经办服务，统筹做好经办窗口防护和服务工作 1.认真按照省局《关于全面做好疫情防控期间医保公共服务事项“不见面”办理工作的通知》（X 医保发〔2022〕X 号）要求，持续创新拓展多渠道办理方式，全面实现医保公共服务事项“不见面”办理全覆盖，大力推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”“自助办”等非接触式办理方式，采取“简化
办”“预约办”“就近办”等多种方式保障经办服务安全平稳有序开展。（责任单位：市医保中心）
2.严格执行国家和省市对公共服务场所疫情防控各项要求，抓实抓细经办服务大厅通风、消毒、体温监测、来访登记、健康码行程码查验等各项必要防控举措，统一配备口罩、手套、酒精、消毒液等防护用品，持续加强应急管理，制定紧急疫情应急预案，确保突发问题及时有效应对，全力保障好办事群众和工作人员身体健康和生命安全。（责任单位：市医保中心，各定点医药机构）
篇七：医疗保障协作实施方案
肺炎疫情期间重点人群医疗服务保障工作方案目录：
一、总体目的 .................................第 第 2 2 页
二、制定依据及适用范围 .......................第 第 2 2 页
三、处置原则 .................................第 第 2 2 页
四、 组织保障 ................................. 第 2 2 页
五、 具体实施措施 ............................. 第 3 3 页
六、 工作要求 ................................. 第 6 6 页
七、其它事项 .................................第 第 7 7 页
新冠肺炎疫情期间重点人群医疗服务保障工作方案
一、总体目的 为做好应急状态下重点人群医疗服务保障工作，结合前期我院突发疫情应急处置经验，统筹防控力量，规范处置流程，做好慢性病患者、急危重症患者（心梗、脑卒中、创伤、中毒等）、孕产妇、新生儿、精神病患者，残疾人、行动不便老年人等重点人群医疗服务保障工作，全力保障人民群众就医需求和健康权益，维护正常就医秩序，特制定本方案。
二、制定依据及适用范围 根据《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》、《关于进一步加强疫情防控期间医疗服务保障工作的通知》等有关上级主管部门要求进行制定本方案，本方案适用于我院疫情期间重点人群医疗服务保障工作。
三、处置原则 坚持"分区分类、精准服务、高效规范"的原则，根据疫情防控实际情况，完善应急状态下医疗服务管理运行机制，落实差异化的医疗服务管理措施，根据不同患者医疗需求进行分类救治，尽最大努力保障人民群众身体健康和生命安全。
四、组织保障 （一）成立领导小组 为保障本方案得到顺利落实，经研究决定成立疫情期间重点人群医疗
服务保障工作领导小组（简称为领导小组），领导小组组长、副组长及成员如下：
组长：A 某某 副组长：B 某某、W 某某。
成员：C 某某、D 某某、E 某某、F 某某、G 某某、H 某某、L 某某。
领导小组下设办公室于医院三楼办公室，由 B 某某兼办公室主任；领导小组另设执行监督小组，由 W 某某任小组长。
（二）领导小组职责 组长：统筹和协调院内资源解决方案措施执行过程中遇到的难以解决的问题，并做好与其它单位的联络对接事宜。
副组长：副组长职责同办公室主任职责及执行监督小组组长职责进行划分。
成员：在组长和副组长的领导下参与方案的制定、措施的落实、执行、数据的收集汇报，以及对方案执行后进行跟进监督。
五、具体实施措施 （一）摸清底数 通过依靠居民电子健康档案，结合发动村医生迅速摸清辖区内慢性病患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群的数量和就医习惯，登记造册，实行网格化管理，要求精准到村组，以便能在第一时间确定区域医疗服务需求。
（二）根据封控管控区域范围
统筹全院医师、辖区村卫生室医生等专业技术人员，根据封控管控区域面积、重点人群数量等实际情况，在封控管控区域设置医疗点。医院抽调责任心强、专业技术能力突出的医务人员与村医生组成医疗队，配备必要的急救设备和诊疗设施，进驻相应的村卫室承担封控管控区域的医疗任务足够的医疗团队实行 24 小时轮值，为封控区有需求的居民提供上门医疗服务，为管控区居民提供驻点医疗服务，重点开展健康咨询、常见病及慢性病诊疗，医疗点治疗效果不佳、病情无好转或恶化的，要及时转乡镇卫生院进一步诊治经，医院评估确需外出就医的按有关规定规范转运到定点医院就诊。（一旦发现新冠肺炎阳性病例时，迅速将患者闭环转运至新冠肺炎定点救治医院。）
（三）加强转运调度 强化 120 救护车 24 小时应急值守，指定专用 120 救护车点对点接送封控区、管控区患者，坚决打通看病就医"最后一米"。建立 120 救护车闭环管理机制，安排专人参与转运人员、车辆固定，工作期间安排单人单间（带独立卫生间）居住，不得混住，不相互交流走访，避免堂食，避免外出购物、就餐等行为。所有参与转运人员按照居住地与医院之间两点一线出行。严格按照国家相关要求对转运车辆、医疗设备等进行终末消毒。
（四）实施分类救治 1、发热患者，发热哨点必须提供 24 小时服务，所有到发热哨点就诊患者无论有无核酸检测报告，必须进行核酸检测，检测结果反馈前一律留观。对发热患者、参与新冠肺炎确诊病例救治工作的高风险岗位人员实行
严格闭环管理。
2、急危重症患者，要设置必要的急诊抢救室、缓冲病房，畅通绿色通道，落实首诊负责制，对不能排除新冠肺炎的急危重症患者，医护人员应做好防护第一时间救治，不得以任何理由推诿、拒诊患者。在积极抢救的同时进行核酸检测，对救治后需留院治疗的，应先在缓冲区进行单人单间隔离治疗，排除新冠肺炎后再转入普通病房。医疗点医务人员应及时联系医院做好急危重症患者衔接和转运，缩短院前急救时间。
3、慢性病患者，充分发挥家庭医生团队作用，可视病情将其处方用量延长至 12 周，通过电话、微信随访等加强远程指导，强化慢性病患者日常管理，满足日常用药和医疗咨询服务。
4、孕产妇、新生儿人群，根据建档建卡及在册情况，加强对孕产妇、新生儿的健康管理，主动电话等多种形式，加强健康教育和咨询指导，帮助孕妇做好自我监测和个人防护，并严格做好孕 28 周以上、有妊娠合并症的高危孕产妇健康监测和专案管理。对于临产孕产妇、危重孕产妇、危重新生儿等需要急诊急救的患者，由医疗点的医务人员联系卫生院协调闭环转运至定点医疗机构，在做好防护的基础上给予及时治疗。
5、需接种狂犬疫苗、破伤风疫苗等应急预防接种人群医务人员做好个人防护开展应急接种疫苗服务。
（五）加强闭环管理 当医疗机构出现新冠肺炎感染病例、发生院感暴发或其他需要闭环管理的情况时，院内高、中、低风险等级的划分和管理，统筹人力资源科学
调配和合理安排，加强院内工作人员健康管理和监测，完善医疗服务及后勤管理流程，科学、快速、平稳、有序的开展应对和处置。
六、工作要求 （一）加强组织领导。领导小组要切实架加强组织领导，将领导力贯穿到疫情期间重点人群医疗服务保障工作的始终，充分考虑疫情防问题结合实际制定具体应急预案，各个环节要明确到机构、明确到具体联系人，各定点医疗机构要强化责任落实，优化资源布局，满足诊疗需求，配齐相关医务人员，配备充足的医疗物资和防疫物资，开展实战模拟演练，确保发生疫情时迅速发挥作用。
（二）强化协调联动，优先保障重点人群医疗服务需求统筹做好医疗费用保障等工作。根据辖区疫情发展变化，及时对可调用的人力资源、防护物资进行合理分配和优化调整。一旦启动应急预案，按要求做好慢病管理、安全转运、分类救治、院感防控等重点工作，切实保障群众医疗需求。
（三）落实院感防控。持续强化感控管理意识，坚持科学规范开展院感防控工作。严格落实预检分诊和首诊负责制，强化发热哨点、普通门急诊、住院病区管理各项措施，加强重点部门、重点环节、重点人群感控管理;接诊封控、管控区患者时要确保通道、流程不与其他患者交叉，严格人流、物流、空气流隔离，接诊后要立即组织专人对环境、物表进行消杀;切实按照技术指南做好个人防护，抓好医务人员手卫生管理，加强院内各类人员健康监测和核酸检测频次，采取有效措施防范人群聚集，保不发生院感事件。
（四）强化监督问责。在本方案执行过程中，对不执行首诊负责制、推诿患者、玩忽职守、失职、渎职，不服从统一指挥调度，组织协调不力，措施落实不到位，以及工作中出现重大失误，造成严重后果或重大舆情的，由领导小组追究部门领导和相关人员的责任。
七、其它事项 本方案自今日下发起执行，具体由领导小组负责解释。
某某医院 2022 年 2 月 15 日
篇八：医疗保障协作实施方案
市“十四五”时期医疗保障事业高质量发展工作方案为贯彻落实《广东省人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划》（粤府办〔2021〕32 号）、《广东省医疗保障局关于印发广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕52 号）和《中共汕头市委办公室汕头市人民政府办公室关于印发〈汕头市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（汕市办〔2021〕11 号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，推动我市医疗保障事业高质量发展，结合我市实际，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康汕头战略，助力汕头大健康产业发展，以推动我市医疗保障制度更加健全为主线，以体制机制改革创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系和医保、医疗、医药协同治理格局，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）发展目标。到 2025 年，我市医疗保障制度更加健全，全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现待遇保障更加公平适度，基金运行更加稳健持续，医保管理更加精细高效，医保服务更加优化便捷，更好地保障病有所医。
1.基本医疗保障更加公平普惠。筹资机制更加完善，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。
2.基金运行更加安全稳健。信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。医保法治化水平不断提高。
3.医疗保障和医药服务发展更加协同。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。各方参与、人人尽责、全民共享的医保治理共同体基本建立。
4.医疗保障公共服务能力显著提升。医保信息业务编码、数据、经办服务标准化全面实现，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，
医保电子凭证普遍推广，医保公共服务能力均等可及，就医结算更加便捷。
二、完善基本医疗保险制度
（一）着力提升参保质量
1.推进依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。推动各类新业态从业人员在内的灵活就业人员根据自身实际以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。大力推进新业态从业港澳台人员在就业地、居住地参保。
2.实施精准参保扩面。加强基本医疗保险政策宣传，合理引导参保人“保基本”的待遇享受预期，充分调动各方参保积极性。建立健全医疗保障部门与政务服务数据、教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、农业农村、残联等部门间的数据共享机制。落实全民参保计划，积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在 95%以上。
3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥
镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。
（二）不断完善待遇保障机制
4.促进基本医疗保险公平统一。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的分类保障，实现待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。按照省的部署要求，配合推进基本医疗保险省级统筹。坚持保基本定位，贯彻落实省医疗保障待遇清单。实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
5.合理确定待遇保障水平。巩固基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。改革职工基本医疗保险个人账户，合理调整个人账户计入方式。落实省基本医保门诊共济保障政策，推进基本医保普通门诊统筹和个人账户改革，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力，联动完善普通门诊统筹和门特病种政策。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，推进早诊早治、医防融合。
6.完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，进一步简化申领生育保险待遇的手续和证明事项。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。
（三）改革优化筹资机制
7.完善责任均衡的多元筹资机制。坚持互助共济，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，逐步建立责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。建立基准费率制度，统一规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的机制，按照国家的统一部署和省的部署要求，优化个人缴费和政府补助结构。
8.配合推进基本医疗保险省级统筹。贯彻执行职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险省级统筹政策，推进覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统“八统一”。完善配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。
9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制全市基本医疗保障基金收支预算。强化预算执行监督，提高基金预算与征收计划的协同性。建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善全市统一的基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期精算，建立多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。
三、健全多层次医疗保障体系
（一）完善补充和兜底保障制度
10.完善医疗救助制度。探索拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资，加强财政对医疗救助的投入。健全医疗救助对象及时精准识别机制，实施动态监测。构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善“二次救助”政策，增强医疗救助托底保障力度。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。
11.规范补充医疗保险制度。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。完善公务员医疗补助制度。
12.稳步建立长期护理保险制度。根据国家统一部署和省的部署要求，稳步建立长期护理保险制度，探索建立互助共济，责任共担、动态调整的多渠道筹资机制。
（二）积极发挥市场调节作用
13.支持医疗互助发展。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。依托国家医疗保障信息平台，推动医疗保障和医疗互助信息共享。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，加强制度建设，强化监督管理。
14.鼓励和规范商业保险发展。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的健康保险产品。规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险，丰富健康保险产品供给，更好覆盖基本医保不予支付的费用。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立健全参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。
（三）积极发挥医疗保障支撑作用
15.落实重大疫情医疗保障机制。突发重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，确保患者不因费用问题影响救治。优化重大疫情期间医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算和应急药品采购“绿色通道”。按照国家的统一部署和省的部署要求，探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。按国家、省的规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实行差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
16.做好乡村振兴战略衔接。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策，综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。
四、优化医疗保障协同治理体系
（一）持续优化医疗保障支付机制
17.完善医保目录调整机制。贯彻执行全省统一的药品、诊疗项目、医用耗材医保支付目录及支付标准。
18.深化医保支付方式改革。完善区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式。支持基层医疗卫生机构发展，完善适宜基层医疗机构开展的病种范围，引导合理就医，促进基层首诊。深化门诊支付方式改革，完善普通门诊统筹按人头付费，门诊特殊慢性病按人头或病种付费。建立符合中医药特点的医保支付方式，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。创新与高水平医院发展相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用。推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点。推进省内异地就医按就医地支付方式付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。探索医疗服务与药品分开支付。做好医保支付方式的智能监控和监测评估。
（二）改革完善医药价格形成机制
19.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面推进药品、医用耗材集中采购制度改革，落实国家和省药品和医用耗材采购工作，落地药品和医用耗材集中带量采购，鼓励有条件的区域联盟、医联体、医共体、医院联合等开展集团采购，有效降低药品、医用耗材采购价格。推进医保基金与医药企业直接结算，建立医药采购专户结算和履约保证制度。落实医保支付标准和集中采购价格协同机制，完善结余留用政策。
20.完善药品和医用耗材价格治理机制。建立医药价格、病种费用等信息监测与披露机制，开展医药价格和招标采购信用评价，完善价格函询、约谈制度。提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。依托国家医保信息平台，强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度。
21.稳妥有序试点医疗服务价格改革。加强医疗服务价格宏观管理。完善医疗服务价格管理政策。全面清理医疗机构自行拓展的医疗服务项目，实现基本医疗服务价格统一编码、统一目录，提升医疗服务价格管理水平。指导医疗机构做好新增医疗服务价格项目申报工作，科学确定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构，建立体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。
（三）加快健全基金监管体制机制
22.建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。实施多部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督，形成政府与社会共治格局。
23.全面建立智能监控制度。充分运用大数据，强化基金监管，对基金运行动态实施全领域、全方位、全流程智能监控，提升监管水平。探索推广视频监控、生物特征识别等技术应用，提升医保智能监管能力，积极推进将按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗”等新模式、异地就医、购药即时结算、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
24.建立医疗保障信用管理体系。完善建立健全医疗保障信用体系，依法依规实施守信激励和失信惩戒。推动实施分级分类监管，在掌握信用信息、研判信用状况的基础上根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。
25.健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的...
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