医保基金监管经验材料8篇医保基金监管经验材料 XX市医保基金监管存在 的问题及对策建议调研报告 随着基本医疗保险的全覆盖、医疗需求的快速释放，医保服务和管理范围空前扩大，医院就诊次下面是小编为大家整理的医保基金监管经验材料8篇,供大家参考。
篇一：医保基金监管经验材料
市医保基金监管存在的问题 及对策建议调研报告
随着基本医疗保险的全覆盖、医疗需求的快速释放，医保服务和管理范围空前扩大，医院就诊次数、医疗费用大幅增加，人多、点多、钱多、监管人员少的“三多一少”矛盾给医保监管带来了巨大压力，欺诈骗保风险也随之加大。国家医疗保障局明确要求医保基金监管要长出“牙齿”、带上“电”。目前，XX 市医保基金监管还存在一些问题：基金监管法律制度不完备、部门协同机制尚不完善、扶贫领域骗保套保现象偶发、信息化监管手段滞后、基金监管队伍力量薄弱。为了进一步加强 XX 市定点医疗机构医保基金使用监管，应该进一步建立健全机制，进一步补齐管理流程短板，进一步加强队伍建设。
一、XX 市医保基金基本情况
（一）基本医疗保险参保情况
XX 市职工医保、居民医保根据国家、XX 省相关政策要求，全面实施了“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六个统一。XX 年，XX 市基本医疗保险参保总人数达 XX 万人，其中：城镇职工参保 XX 万人，做到了应保尽保;城乡居民参保人数XX 万人，参保率为 XX%，基本做到了全民参保。
（二）基本医疗保险收支情况
自 XX 年基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹以来，XX 市对住院医疗费用和门诊统筹费用实行总额控制管理，实现了医保基金收支平衡且略有结余。XX 年底，职工医保历年累计结余静态可支撑 X 个月，居民医保基金历年累计结余静态可支撑 X 个月。但 XX 年职工医保和居民医保支出增长速度均高于收入增长速度。医保基金支出持续高位运行，存在很大的超支压力。
（三）定点 医疗机构发展情况
XX 年，XX 市共有定点医疗机构 X 家，其中民营医院X 家。民营医院较 XX 年增加了 X 家，增幅达 X%。随着定点医疗机构的快速增加，医保基金监管力量明显不足。2018年、XX 年各级医保部门对定点医疗机构的现场检查覆盖中
均达到 100%，工作任务十分繁重。但现场检查的全覆盖不等于能实现对医疗机构诊疗行为和医疗费用合法合规性的全覆盖，仍需通过智能审核和智能监管系统预先排查疑点以及投入人力开展现场核查。
二、当前 XX 市医保基金监管存在的主要问题 近年来，XX 市查处的定点医疗机构存在的典型违规违法行为有：虚假住院、挂床住院、冒名住院、串换药品、分解住院等;常规违规违法行为有：虚记多记医嘱与收费不吻合、不按物价规定记费、超药品适应症、用药范围限定纳入医保报销、不合理检查和治疗等，这些暴露出 XX 市医保资金监管仍然存在一些问题。
（一）基金监管法律制度不完备
一是协议监管缺乏法律支撑。基金监管依据只有一部原则性的《社会保险法》。医保经办机构的稽核监管工作亟待制度规范。监管模式主要是依托医保经办机构与定点医药机构签订的定点服务协议管理模式。协议监管的优点在于灵活性强，可根据监管的需求在次年作调整;缺点在于缺乏法律的支撑，自上而下补充协议没有统一的处理标准，在不同的行政区域对同一行为的处理定性和幅度均有不同，导致处理缺乏足够的公平性和公正性。二是行政监管缺乏操作细则。对
医疗机构行政监管只能依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定的“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”做出相应处罚。但该法条对花样翻新的具体违法行为描述不具体，在监管过程中对违法行为证据的收集和定性处罚的操作性较弱。因此，有待国家医保局出台《医疗保障基金使用监管条例》（正在拟定）后，从行政监管的层面增强打击欺詐骗保行为的力度。
（二）部门协同机制尚不完善
一是行政部门之间协同监管机制尚不健全。医保基金支出合理与否直接取决于医院诊疗行为。定点服务协议对诊疗行为应该由谁监管、如何监管难以明确，造成本该由各行业主管部门担负的主要职责却压到医保经办机构身上。特别是对诊疗过程的监管要求有很强的专业性，这必须由行业主管部门进行有效的过程评价及监督，但是医保经办机构受人员力量制约面临力不从心的困境。因此，医疗行为鉴定方面需卫健部门的配合，在药械管理方面需市场监管部门的配合。
但是在目前实践中，一旦医疗机构出现骗保和套保行为，所有的责任都归结到医保经办机构，“小马拉大车”的现象使医保经办人员承受着巨大的压力。二是行政和司法联合执法机制尚未建立。一方面因为医保欺诈的概念没有明确的法律定义，不同部门在具体行为定性时对欺诈、违规行为的界定存在争议;另一方面因为医保欺诈涉及的医疗服务专业性强，调查取证时间长，投入的办案人力、物力大，有别于其他刑事案件的办理。各级公安部门对移送的医保案件的承接意愿较低，使得一些疑似欺诈骗保线索不能及时向司法机关移交。而医保经办机构除总额控制、抽查监督、举报受理外，缺乏相应的调查处理手段和执法管理权限，对各种翻新的欺诈骗保行为调查取证和联合打击无法深入，难以对欺诈骗保行为形成根本性打击。如某医院采取降低入院标准及个人自付金额等手段诱导参保人员住院，入院后采取编造入院时间、编造病情、编造手术、延长住院日、虚记诊疗和药品费等严重违规行为来套取医保基金。在该案中，病人是真实的，费用是虚假的，比起收卡来办理虚假住院隐蔽性更强。从抽审病历来看，在入院证、入院记录、病程记录、医生的医嘱、检查单、手术记录等手续齐备的情况下，难以从书面鉴定病人住院的真实性，能发现的只有不合理检查、不合理治疗或计费与医嘱不符等问题。从回访出院病人来看，如若医院与病人串通做假，是难以调查病人住院真实性的。另外，因为医
保经办机构缺乏和司法机关联合执法的机制，对医疗机构处罚措施仅仅是罚款或暂停医保基金划拨，对违规情节严重的医院也只能取缔医保定点服务协议，难以对非法欺诈骗保行为形成威慑。然而以另一案例为证，医保部门在 2018 年将案件移交公安部门调查以后，公安部门对该院伪造病历、虚构医疗行为的调查有突破性的发现。在医院负责人和医务人员心里，医保调查最多就是违规问题，抓住后退基金就是了，一般不会涉及犯罪，违法成本低，所以和参保人容易达成作伪证的联盟。但公安部门介入调查后，医务人员和参保人如果作伪证可能会涉嫌犯罪，违法成本变高，那么相关人员作伪证的的动机就会降低。
（三）扶贫领域骗保套保现象频发
随着扶贫攻坚的持续深入，从“两不愁三保障”出发，医保、卫健、扶贫移民、民政、财政、人社等多部门对低保户、五保户、建档立卡贫困户等特殊群体就医实行先诊疗后付费，贫困民众的刚性医疗需求显著增长。在此过程中，除部分群众冒名住院等个人行为外，还出现了部分民营医院出于对利益的追逐，把五保户、低保户、贫困群众等特殊群体作为“摇钱树”。宣扬病人可以免费治疗，通过借病人小病大治、过度医疗来报销医保増加收入，造成医保基金的流失。在治理工作中，对这一共性问题却没有统一方案，而是按照打击欺诈
骗保进行个案处理。其结果是不但效果不佳，而且还增加了基层监管干部的工作压力和风险。
（四）信息化监管手段滞后
信息化建设是医保基金监管的发展趋势，但目前 XX 医保基金监管信息化建设方面与之相比还存在很大的差距。目前，XX 医保结算系统离全面监控信息化的目标仍相差较远，而外挂智能辅助监控系统尚未接入医院 HIS 系统，仍然是以事后监管为主，难以对医院药品器械采购、实际医疗费用进行实时、事中监管和预警，总体上降低了监管效率。另外，随着人员地区间流动加快，异地就医业务量增多，XX 年1—10 月市本级职工医保异地就医人次为 X 人次，住院总费用为 X 万元，统筹基金支付为 X 万元。但因为医保统筹层次比较低，各个地区所开发的医保基金监管系统也不统一，没有相应的接口，这导致异地就医报销出现了一些监管漏洞。
（五）基金监管队伍力量薄弱
医保基金监管专业性极强，对监管人员的能力、素质有很高的要求，但 XX 市医保基金监管队伍存在人员不足、能力不足的突出问题。目前，XX 市参保人员 X 万人，医药机构 X 家（其中有住院业务的医院有 X 家）。在医保审核方面，全市从事审核岗位工作人员有 X 人（其中聘用人员 X 人），
具有临床医疗、医院管理学科背景的正式职工极少，不符合制度上对重要岗位的要求。甚至有些区县医保只有 1—2 名审核人员，按智能审核系统要求的权限设置都完成不了，存在较大的风险。在医保稽核方面，全市 X 个医保经办机构稽核监管人员总共有 X 人（其中聘用人员 X 人;有 X 个区县的稽核人员同时也是审核人员）。对比毗邻某市，参保人员 X万人，医药机构 X 家（其中有住院业务的医院有 X 家），X个医保经办机构稽核监管人员总共 X 人，XX 医保监管队伍力量显得更加薄弱。
三、进一步加强 XX 市医疗机构医保基金监管的建议 确保医保基金安全运行，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。因此，应从源头防范入手，建立医保基金监管长效机制，完善医保治理体系，切实筑牢医保基金监管“防盗网”。
（一）进一步建立健全机制
强化顶层设计，从机制入手，建立“不能、不敢、不想”三个管理层面是加强医保基金监管工作的关键。一是从“不能”的层面看，成立市政府统一领导，医保、卫健、市场监管、公安、检察院、法院、纪委监委等部门组成的全市打击欺诈骗取医保基金工作领导小组。针对目前各部门在医保控费的
工作职责、权限、内容、实施过程及调查处理等环节尚无统一的程序性规定及量化标准的情况，尽快出台 XX 市对基本医疗保险基金的监管办法，充分发挥多部门参与打击骗取社会保险基金的合力，做到事前要“堵住”、事中要“卡住”、事后要“查处”。二是从“不敢”的层面看，加大惩处力度，让欺诈骗保机构和人员首先是“丢不起人”，其次是“担不起罚”，有人敢碰高压线就应该得到应有的惩罚。对于恶意欺诈骗保更应该从重、从严处理，让犯罪分子付出沉重的代价，以此实现对一些潜在的违法违规机构和人员的警示。三是从“不想”的层面看，强化社会宣传，在强化负面惩罚性宣传教育的同时，加强法规政策的正面引导，让医疗机构、广大群众和贫困户群体正确认识基本医疗保险的价值、功能以及底线。
（二）进一步补齐管理流程短板
以问题为导向，把握医疗体制改革和医保基金管理改革趋势，重点是创新医保经办方式、加强案件多发领域和内部流程管理。一是持续推进医保智能化监管体系建设，不断完善智能审核和智能监管系统的规则和功能，及时提交智能审核规则的相关需求，由事后审核、监管向医疗行为事中、事前提醒延伸。建立统一标准的医保数据平台，让医疗机构上传符合规范的数据指标，便于归集完成全市医保业务服务数据库，实现数据驱动的智能医保，支撑医保“大经办”“大服
务”“大治理”“大协作”和“大数据”，整体提升医保标准化、信息化、智能化水平。二是加强对重点医疗行为的跟踪监管，专门针对扶贫领域医疗行为、高值医用耗材药品使用情况、大型医用设备检查等医疗行为开展跟踪监测评估或重点监控，采取有效措施对这些情况进行提示和管理。三是推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快县域医疗服务共同体的改革进程，及时应对改革变化，对医共体、医联体模式下如何继续开展有效监管进行深入研究，在激励医疗机构主动加强合理用药、避免过度医疗的同时，也要做到监管不缺位。同时改进医保支付方式，探索以“打包付费”为主体的支付方式改革，使医保费用支付成为管控医疗机构和医疗服务行为的有力抓手。
（三）进一步加强队伍建设
建立充足、专业、责任意识强的医保监管队伍是加强医保基金监管工作的根本。一是对基层监管队伍尽量增编增人，加大监管人才的引进力度。除引进临床医学、医护、财会等专业人才外，还应结合医保监管工作发展趋势，充实一批具备计算机管理、数据分析、法律、财务管理专长的人才到医保基金监管队伍中。二是加强对医保经办机构人员的政治素养和专业技能培训，增加“以案说教”“以案示警”的培训内容，增强监管人员对违规行为的洞察力，以适应新形势下的医保
稽核。三是探索建立医保工作人员考核奖惩机制，加强对医保基金监管人员的考核监督，规范其行为，增强其责任意识，履行好监管职责，全面提升监管水平。
篇二：医保基金监管经验材料
eory Research 学 ★ ★ 理 ★ ★ 论 全民医保时代医疗保险基金监管分析 连嘉琪 (山西大学 政治与公共管理学院，太原 030031) 摘 要：医疗保险基金是医疗保险制度正常运转的基础，合理使用医保基金并保证基金收支平衡是保证医疗保 险制度可持续发展的前提条件。然而，在运行过程中医保基金的骗取、挪用以及贪污现象频繁发生，严重影响着 医保基金的使用效率和医保制度的公信力。因此，强化医保基金监管、构建合理的监管体系成为深化医疗保险制 度改革的重要内容。笔者将从医保基金监管的社会价值入手，全面分析目前医保基金监管存在的问题，并对医保 基金监管提出对策建议，以期对构建适合我国国情的医保基金监管体系有所助益。关键词：医疗保险制度；医疗保险基金；医保基金监管 中图分类号：C916 文献标志码：A 文章编号：1002—2589(2018)05—0084—02 随着社会保障体系的发展 ，受益群体不断扩大、参保 人数逐年增加，而医保基金数额巨大、影响面极广 ，其运转 成效直接关系着医疗保障制度改革的成效和广大群众的 切身利益，体现出了前所未有的艰巨性和复杂性。因此，必 须加快医保基金监管工作的推进和深化 ，保证医保基金能 安全、合理、有效的使用，从而提高基金的配置效率 ，保证 患者享受到最优质的医疗服务，提升社会保障水平。
一、 医疗保险基金监管的社会价值 医疗保险基金是国家为了给社会成员提供基本医疗 保障通过立法强制性向单位和个人征缴保险费等方式筹 集起来的用于支付被保险人医疗费用的专项资金ll 】。
在经济高速发展、人 口老龄化不断加剧、医疗技术水平 不断进步的背景下 ，人民对于获得高质量医疗服务的诉求 日益强烈。在这样的社会环境下，不断完善现有的医保基 金运行制度，构建合理的医疗保险监管体系，不仅有助于 提高基金配置效率 ，增强基金可持续性 ，而且有利于提高 医疗服务质量，促进社会公平 、维护社会秩序的稳定 ，最 终提升人 民满意度和幸福感，为构建和谐社会添砖加瓦。
二 、医疗保 险基金面临的风 险分析 (一 )基金收支不平衡带来的风险 我国医保基金按照“以收定支、收支平衡 、略有结余” 的原则运行 ，但是在实际过程中对结余资金的多少是一个 比较笼统的概念 ，就造成了相应基金的统筹区域内的不均 衡性 ，出现大量沉淀或基金负结余等现象。目前 ，还未建立 起统筹地区之间的基金调节机制，医保基金如果长期亏损 将会难以保证医疗费用的给付。如果医保基金出现大量结 余则表明医保基金的配置结构不合理 ，无法为参保人提供 最优质、高效的保障。
(二)道德风险和欺诈以及服务滥用现象 在医保基金的监管过程中，由于监管不到位 、相关政 策法规不健全以及各个利益主体之间的利益博弈导致大 量的骗保行为产生，医生乱开处方现象、住院者挂床现象、 患者冒名顶替现象 、销售非药品现象、盗刷医保卡现象以 及在患者就医过程中过度就医等现象都大量存在，骗取了 大量的医保基金，医保基金监管过程中在不断查处这些违 法行为的同时 ，各种骗保现象又以新的形式改头换面后存 在，在医疗服务市场上大行其道。一系列不合理就医行为 给医保基金的监管工作带来了极大的挑战。
三、医疗保险基金监管中存在的问题 (一 )医保基金监管的相关法律法规缺失，制度保障不 到位 首先，医保基金监管的法律不仅是监管过程和监管行 为的依据 ，更是各个主体的行为规范。但 目前我 国并没有 专门针对医保基金监管的单行条例，相关的法律法规也颇 为欠缺，对于医保基金监管工作的规定都分散于各个“决 定”“办法”之中。其次，一直以来我国的医保基金监管附属 于社会保险监管体系之内，《社会保险法》对于人社部门、 财政部门、审计部门的职责未做全面具体的划分，由于医 保基金规模 日益庞大 ，监管工作 日益复杂，涉及方方面面 的关系需要协调，但《社会保险法》对于监管工作的具体细 节尚未进行详细规定与安排。
(二)行政监督机构职能交叉，尚未形成独立的监管机构 首先 ，医保基金的监管涉及人社部门、卫生部门、财政 部门等多个职能部门，各部门负责监管的具体内容有所不 同，多部门负责监管工作有利于分权制衡。但是在实际的 工作中各部门各司其事，缺乏有效的沟通配合 ，各个部门 对于医保基金进行多角度监管 ，行政职能存在交叉 ，多头 管理现象严重，所以在监管过程中出现了严重的推诿扯皮 现象，合理的监管体系难以构建 ，各部门之间难 以形成监 收稿 日期 ：2017—11-13 作者简介 ：连嘉琪(1993一)，女，山西长治人，硕士研究生，从事社会保障研究。
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u ☆ 社 会 研 究 ☆ 管合力，监管效果差强人意。其次，医保经办机构的人手不 足，在 目前的监管队伍中高素质人才极为短缺 ，导致监管 工作不到位，监管效率不高。
(三 )医保智能监控信息化建设不到位，评价反馈机制 未能有效确立 目前我国尚未建立全国统一的医保智能监控信息化 系统，由各统筹地区自行研发。在研发过程中，信息系统平 台接口标准不一 ，同时由于各统筹地区选择的开发商不同 以及完成数据编程上的差异 ，导致信息系统的兼容性较 差 。目前的医保智能监控信息化建设还停留在较为初级 的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。其 次，在监管过程中，由于信息公开机制不完善，导致社会监 督难以发挥应有的作用 ，同时针对各方投诉尚未建立起完 善的评价反馈机制 ，反馈机制的构建还停留在较为形式化 的层面，无法客观反映医疗服务中各个主体的行为。
(四)医疗机构逐利倾向严重，医患共谋难以杜绝 医疗机构作为逐利的经济实体，在提供医疗服务的过 程中追求经济利益的最大化，医务人员是医院逐利行为的 重要参与者，由于目前尚未建立起医师信用评价体系 ，实 现医师积分管理与日常监控的一体化，同时部分医师法律 意识淡漠、思想道德品质不高，在利益面前无法恪守职业道 德，致使医务人员在提供医疗服务的过程中不断出现违规 现象，而患者在就医过程中总是希望得到较好的医疗服务 ，
享受最优质的医疗资源，所以医患之间存在着某种程度上 的可以“互利共赢”的关系[ 31，于是出现了一系列医患合谋套 取医保基金的现象，屡禁不止的骗保行为在扰乱医疗服务 市场正常秩序的同时也严重威胁着医保基金的安全。
四、完善医保基金监管的对策建议 (一)完善相关法律法规建设，建设完善的法律监督体系 首先，立法先行是医疗保险制度的一项基本原则 ，这 一原则除法治社会和市场经济的客观要求外，亦是医疗保 险制度 自身的需要[ 41，因此在医保基金监管过程中国家权 力机关和其他相关部门要完善立法，建立医保基金监管的 专门法律 ，从顶层设计的角度 ，明晰监管主体、监管客体及 其职责权限，并对监管 目的、监管方式、监管内容进行明确 规定。其次，各个地方要根据监管过程中的实际问题针对 具体情况进行补充规定。这样，从 中央到地方就建立起了 专门的法律法规来规范医保基金的监管行为 ，改变以往法 律法规过于“分散化”的现象。
(二 )设立独立的医保基金监管机构 ，完善内部监管 为更好地实现医保基金的监管工作，创新医保基金内 部监管体制 ，成立独立的医保基金监管机构，如医保基金 监督管理中心 ，来具体负责医保基金监管的各项工作。首 先，该监管中心负责通过信息系统对于两定机构传输的数 据进行审核监督 ，发现问题提交给稽核部门进行审查 ，必 要时进行实地考察，出现违规行为及时上报。其次，负责对 两定机构的日常监管，定时或不定时地检查两定机构的医 疗服务行为 ，保证医保基金的有效运行，保证两定机构能 时刻提供质量较高的医疗服务。
(三)全面深化医保智能监控系统建设，提高医保基金 监管信息化水平 为响应国家政策要求，相关部门需要借助于信息化手 段，进行医保智能监控系统的建设。建立精细化的监控体 系，高效高质地监控对象的行为过程 ；建立持续化的评价体 系，全面掌握和跟踪对象的长期表现；建立智能化的决策体 系，科学分析以准确预测。同时在该系统中还要建立起医保 基金预警机制，严密监控基金动向，发现问题及时预警。
(四)引入市场竞争机制，做好监管过程的沟通协调工作 首先，在医保基金的监管过程中引入市场机制 ，借助 市场的力量来对医保基金进行监管 ，可以提高医保基金监 管的效率和质量 ，提高两定机构医疗服务质量。政府负责 监督 ，把具体的监管工作外包出去，政府更好地发挥监督 者的角色，强化基金的管理。其次，由于医保基金监管涉及 多个部门，所以政府要在此过程中做好沟通协调工作 ，协 调各方利益关系，保证各个部门能各司其职，密切配合 ，从 而形成监管合力。
(五)加强队伍建设，提升监管工作的专业化水平 首先，加强监管队伍建设 ，提升监管人员的综合素质 和专业水平。在医保基金监管工作推进过程中，经办人员 的素质起到越来越重要的作用。在监管机构和监管部门 中，要充分运用人才选拔机制，选拔出通晓税务、审计、财 政、医保等知识的专业人才，在工作中也要对经办人员不 断举行专业知识的培训，让其在积累工作经验的基础上不 断掌握领域内先进的知识，不断提高其业务水准和综合素 质。这样才有利于加快工作进度，让监管工作更好地开展 下去。其次，要提升工作人员的服务意识、服务水平和服务 质量，保证其能兢兢业业地投身于监管工作中，保证能够 高效地完成工作 目标。
(六)全面推进协议管理，加强对两定机构的监督 在对两定机构管理的过程中要严格按照协议管理的 内容进行监管，同时不断细化协议内容，实行网络动态监 控和现场检查相配合的监管方式，全方位地对两定机构的 服务、医保基金的流向进行监控，发现两定机构违反协议 内容要进行惩罚，取消其定点机构的资格，情节更严重者 要上交司法部门。其次，要严格贯彻医师积分制度 ，建立医 师信用体系，对其在提供医疗服务过程中出现的违规行为 要视情节轻重做相应的扣分处理，累计达到一定数值后 ，
取消其医师资格。通过这种方式来对两定机构和医务人员 进行管理和监督，促使其提供优质的医疗服务 ，杜绝骗保 现象的出现。
强化医保基金监管工作是医疗保险制度顺利实施的 基础，是完善社会保障制度的重要工作，同时也是保障公 民权益的重要途径。医保基金运转成败关系到医疗保险事 业的前途以及社会公众的切身利益，因此，对基金严密监 控是社会现实的必然选择同时也符合公众的利益诉求 ，所 以我们在看到医保基金监管存在问题的同时，也要看到希 望，政府相关部门要提高重视，不断强化医保基金监管工 作，为医保基金的正常运转保驾护航。
参考文献：
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[4]张左 己．领导干部社会保障知识读本[M】．北京：中国劳动 社会保障出版社，2002．
(责任编辑：李 慧) 85
篇三：医保基金监管经验材料
县医保基金监管存在的问题及对策建议思考
随着医疗保障体制改革的不断深入，医保基金作为人民群众的“救命钱”。就如何在新形势下加强医保资金监管，充分发挥专项基金使用效益，实效推动医保政策落实。以近期开展的定点医疗机构专项治理“回头看”工作为契机，XX县医疗保障局通过组织人员深入我县辖区内 9 个乡镇的各个医药机构，了解医保基金使用情况，形成了 XX 县医保基金监管调查报告。
一、XX 县医保基金概况 XX 县医疗保险资金中涉及城乡居民基本医疗保险基金、职工医疗保险基金、医疗救助基金等 3 类。XX 年我县城乡居民基本医疗保险参保人数为 X 人，参保率达 X%，筹集资金 X 万元（其中中央补助 X 万元，省级补助 X 万元，县级
财政补助 X 万元，个人缴费 X 万元，其他补助 X 万元），已支出资金总额 X 万元。XX 年我县职工基本医疗保险参保人数 X 人，统筹基金收入 X 万元（其中单位缴费 X 万元，个人缴费 X 万元），已支出资金总额 X 万元。XX 年我县医疗救助筹集资金总额 X 万元，已支出资金总额 X 万元。
二、医保定点医药机构情况 目前，纳入我县基本医疗定点医疗机构 14 家(县级公立医院 2 家、乡镇卫生院 12 家)，定点药店 34 家，村卫生室 X家。XX 年度，我局与各级定点医疗机构付费控指标金额为X 万元，总实际支付费用为 X 万元。
三、医保基金监管存在的问题 从目前情况看，XX 县基本医疗保险政策得到落实，各项民生工作推进扎实有效，医保基金监管工作取得一定成效，资金使用总体运行良好，但仍然存在一些亟待解决的问题：
( ( 一) ) 医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位
一是医师和医疗机构及医务人员对冒名医疗、冒名购药行为不予阻止。对于门诊治疗和配药行为,医疗机构并不求病人出示身份证件,对于冒名情况,医务人员往往不监管,只管看病、诊断、开处方,不愿得罪病人,造成医保资金的流失。
二是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查、或滥用高档仪器检查等；用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,将可在门诊就医的病人降低住院标准收治入院。
三是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳人医保结算;不及时调整药价,借此多收费；自定标准收费。
（二）定点零售药店管理不到位
一是留置 IC 卡。有部分定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品,超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将IC 卡留置药店,分多次刷取。造成医保卡管理混乱,医保基金流失严重。
二是以药换药。向参保人员销售自费药品、保健品和生活用品,并换成医保药品名称刷卡结算,以吸引参保人员,获取不正当利益。
三是违反药品销售规定,超量开药、存在无处方开药、药品管理不规范。
（三）参保人员的医保违规违法行为时有发生
部分参保人员为了贪图小利,将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用；大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药；采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的；甚至存在采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的，大大损害了医保基金安全。
（四）医疗保险制度监督管理机制不完善, , 管理亟待加强
一是我县医保基金监管力量很薄弱，缺乏医学专业的监管人员，因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、过度治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医学知识，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。
二是医保基金监管涉及面广，涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量较大，外出务工等异地就医较多。定点医疗机构与参保人员往往形成利益体，调查取证较难情况复杂，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。
三是监管力量与信息化技术的支撑有待进一步加强。目前，医保、卫健、社保等相关部门的信息管理平台独立，数据分散管理，还不能真正做到资源互通和实时共享。医保基
金运行的预警系统及指标体系尚不完善，现有的医保信息质量也有待进一步完善。这造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，使得监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，需要大量的人力物力去开展监管工作，监管效率相。
四、强化医保基金监管的几点建议 （一）加快立法进程, , 形成以立法为主体的一系列医保监管制度
一是针对医疗保险基金出现的问题,国家、自治区要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,地方要结合实际严格执行基金管理政策法规、建立健全社会监督保障机制。国家《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》于 XX年 12 月 9 日已通过。该《草案》坚持以人民健康为中心，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。作为医疗保障领域的第一部条例，《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》的出台，在医保
法治化道路上具有里程碑的意义，将改变医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政，不断提升医保治理水平。
二是要出台完善医疗服务行为的规范性文件。
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》》（以下统称“两定办法”）已经 XX 年12 月 24 日第 2 次局务会议审议通过，现予以公布，自 2021年 2 月 1 日起施行。“两定办法”的实施，为进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化提供了制度保障。
（二）提升监管人员素质手段, , 提高监管能力
转变医保监管方式,改变靠人工现场排查的传统做法,由扩大范围到质量提升。一是积极参加医保监管培训，坚持理论培训与实际操作相结合的模式，不断提升业务水平，打造专业化监管队伍；二是强化执法监管人员的绩效考核，逗硬奖惩。
（三）建立健全医保基金监管机制，强化监管责任
一是县医保局不断推进基金管理使用的规范化、制度化，努力优化医保基金的运行机制和内控管理，对经办机构制定了医保基金业务经办管理规程、内部稽核和风险防控预案。
二是各定点医药机构严格按照协议要求进行医保报账，并制定考核细则，加大基金绩效考核力度，确保医保基金规范安全运行。
三是严格执行各项基金管理政策，严禁扩大基金支出范围，着力抓好基金支出监管，有效防范各类冒领医疗待遇的行为，防止各类欺诈骗保行为。
四是凝聚医疗、公安、信用办等各方合力提升医保综合治理能力，打造基金“三网合一”监管模式。
（四）开展专项治理与实地稽核，基金监管常态化
一是每年开展医保基金专项整治，做到专项治理工作既全面又突出重点。切实做好专项治理发现问题的整改落实和查处工作，对发现的欺诈骗保、违规违约行为，严厉查处。
二是加大不定期实地稽核力度，着力抓好对各定点医药机构医保服务行为稽核，对存在问题多的定点单位作为重点实地核查对象。
篇四：医保基金监管经验材料
局基金监管工作总结 今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：一、完善医保协议，规范管理制度 为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《二〇二〇年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《二〇二〇年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
二、加强督导检查，为疫情防控提供保障 为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对 28 家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
三、加大宣传力度，畅通监督渠道 今年 4 月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织 24 个督导小组深入到 24 个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲
医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
四、加大打击力度，提升监管实效 一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《20xx 年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对 3 家医保经办机构、52 家定点医院和 105 家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方 6583份，慢性病手册 3893 份，住院病历 5022 份，电话回访 713 人次，现场查房 420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《20xx 年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调 20 余名业务专干和医疗专家分 5 组对辖区内定点
医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方 100 余份，病历 9657 份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干 10 名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等 18 人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
五、下步工作打算 （一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设 （二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
篇五：医保基金监管经验材料
局基金监管工作方案 1 20xx 年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定 20xx 年基金监管工作方案如下：一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、主要任务 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。
三、重点内容及工作措施 （一）强化协议管理。
1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。（完成时限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持续推进）
2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、
解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。（完成时限：20xx 年6 月 30 日前完成并持续推进）
（二）强化基金监管。
1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益；对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。（完成时限：长期推进）
2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。（完成时限：长期推进）
3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。
（完成时限：20xx 年 11 月 30 日并长期推进）
4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为；参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为；医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（完成时限：长期推进）
5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ 群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。（完成时限：长期推进）
6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。（完成时限：长期推进）
医保局基金监管工作方案 2 医保基金监管事关群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔20xx〕8 号）要求，结合我市医疗保障工作实际，现制定关于加强 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。
一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、监管措施 （一）监督检查全覆盖，规范服 务行为 1. 巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。
2. 着力对定点医药机构监管。按照定点医药机构服务协议范本，加强对全市医药机构服务协议管理工作的指导。有条件的县（市、区）可按医疗机构类别完善协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医药机构协议执行情况的检查监督。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。市局建立飞行检查制度，每季度对各县（市、区）定点医药机构开展突击检查不少于一次。
3. 持续加大重点领域打击力度。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。按照《安庆市 20xx 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理工作方案》（宜医保办〔20xx〕8 号）要求，在全面打击违法违规行为的基础上，认真开展打击欺诈骗保专项治理，重点打击诱导住院和虚假住院行为。各县（市、区）要组织开展专项治理工作方案，并报市医疗保障局备案。4-8 月，市局将组织开展专项治理行动和整改“回头”看，并对各县（市、区）开展抽查复查工作；9-10 月，迎接省医保局抽查复查工作。期间，市局每月通报各县（市、区）工作进展情况，必要时向各县（市、区）政府负责同志直接通报。
（二）完善诚信体系，加强社会监督 4. 拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。建立全市互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，加强信息披露工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。
5. 建立健全举报奖励制度。认真落实国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)及省实施办法、市实施细则，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，不断提高举报人对举报处理的满意度。市、县（市、区）医保局经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度，各县（市、区）医保局是市医保局交办线索查处的第一责任人，对交办线索要认真核查，依法依规严肃处理，并按要求向市医保局报告。
6. 开展基金监管诚信体系建设试点。按照国家和省医保局的统一部署要求，认真开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点工作。通过试点，探索医疗保障监
管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，积极探索建立严重违规定点医药机构和参保人员“黑名单”制度以及完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
（三）扎实推进智能监控，不断提升监管实效 7. 强化医保智能审核监控系统应用。借鉴学习好的经验做法，健全医保智能审核监控系统，已建立的要抓紧改造完善，进一步扩大智能监控指标范围；未建立的要加快进度，确保 20xx 年 10 月底前完成。
8.。
开展智能监控示范点建设。按照国家和省医保局对智能监控示范点工作要求，构建市级医疗保障智能监控信息系统，力争 20xx 年底前实现医疗保障智能监控系统上线试运行。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。
9. 提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。
（四）着力加强风险管控，夯实工作基础 10. 强化医保基金收支结余管理。进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，确保应保尽保，应收尽收。在确保医保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。科学编制并严格执行医保基金收支预算，在全市开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。
11. 推动行政监管体系建设。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，
做好事权职责划分，明确市、县（市、区）各级行政监管职权范围。理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
12. 开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。积极参加省医保局监管方式创新试点工作。
13. 全面开展业务培训。制定 20xx 年基金监管培训计划，对全市基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
（五）规范经办稽核，强化协议管理 14. 规范协议内容。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。
15. 加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用 100%初审。市医保局采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 8%。
16. 完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，市医保局将组织力量对...
篇六：医保基金监管经验材料
卫生院医保基金监管专项检查整改工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作医院卫生院医保基金监管专项检查整改工作总结报告
为进一步推进我院的医保审计问题整改和规范诊疗行为，树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决群众反映强烈的热点和难点问题、检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。按照检查组指出的问题和不足，我院立即组织进行调查、分析、整改，现将整改情况报告如下：
1、加强组织领导。成立了由院长虚拟庄甄为组长，科室主要领导为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障和人力保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作，指导、检查和监督
医院各科室医疗收费工作。
2、制定整改方案。检查组反馈意见后，按照检查组要求，制定了《医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。
3、推动整改进度。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。会上，对整改措施一项一项狠抓落实，对整改的每个问题一条一条进行梳理，全力推动整改工作。
二、坚持问题导向，从严从实抓好整改工作 1、末梢血糖测定应对应为葡萄糖测定(血糖仪)。
2、十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。
3、加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药比对为非医保;对临床确实符合医保限制范围用药的，经向医务科或医保办申请同意后,方可以医保的方式支付。
4、心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏 M 型超声检查、
普通二维超声心动图，不再另行收费。
5、全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。
6、心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。
7、停止收取无创心功能监测费用。
8、非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。
9、脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。
10、收取全身麻醉的条件下不再收取一次性全麻包。
11、康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。
12、化验单上列明检验方法，已整改到位。
13、超声刀辅助操作收费已包含超声刀材料费,不再收取超声刀材料费。
14、加强手术病人传染病筛查，及时出具报告，确保收费合理合规。
15、对医嘱开检查单与报告单的一致性工作再次进行强调，并列入今年医疗质量安全检查重点工作。
16、 对照《市医疗机构医疗服务价格项目及市公立医院医疗服务价格》文件，对 CT 检查计价部位收费进行逐一排查，合理规范收费标准。
三、立足长远长效，巩固提高整改成果 在上级医保部门的正确领导下，把整改任务融入日常工作之中，立足长远，举一反三，不断巩固整改成果，善始善终把整改工作抓好做实，以实实在在的整改成效推进医保各项工作。
1、进一步抓整改到位。坚持目标不变、力度不减，对检查整改工作紧抓不放。对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成效；对已初见成效的整改工作，要长期坚持，紧盯不放；对正在整改的工作，要按照检查组要求，积极抓紧整改。
2、进一步抓合力攻坚。严格执行整改方案，按照责任分工落实整改工作责任，加强整改工作的横向沟通和纵向协调，强化相关责任科室沟通协作，形成合力，发挥作用。涉及到全院多科室的问题，调动多科室人员积极配合，主动协调做好工作。强化整改工作的督促检查，严格落实整改工作台账，扎实推进整改工作有效完成。
3、进一步抓建章立制。坚持立足长远、举一反三，针对
检查反馈的问题和意见，进一步强化权力制约和制度的规范，建立长效工作机制，坚持用制度管权、管事、管人、管物，巩固整改工作成果，从源头上防止和杜绝各类违纪违规现象发生，进一步促进医疗事业持续健康发展。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平,使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
篇七：医保基金监管经验材料
保基金监管加速走进法治时代2021 年 2 月From 健康界研究院1作为老百姓的“看病钱”和“救命钱”，医保基金覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。其使用和管理更是身关人民群众最基本的健康福祉，不容有失。但是，自医保基金建立以来，医保各方参与者之间的角力从未停止。2018年以来，国家和各地方医保局相继公开了一批典型骗保案例，追回医保资金数百亿，突显了医保基金监管任务的严峻性。刚刚过去的 2020 年，对医保基金监管无疑是极具意义的一年，国务院连续发布两个文件为医保基金监管指明了方向。刚刚到来的 2021 年，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布更是掀起了一波巨浪。一系列举措的背后，是国家构建法治医保的决心。一、医保基金监管与法治建设的必要性经过二十余年的发展，我国已基本实现了“全民参保”的目标，据人力资源与社会保障部和国家医疗保障局统计年度统计数据显示，2010 年至 2019 年十年间，全国参加基本医疗保险总人数从 4.3 亿人上升到 13.5 亿人，基本医疗保险基金总收入从 4 千亿元增长到 2.4 万亿元，呈现出爆发性增长。图 1 1 2010- -9 2019 年全国参加基本医疗保险总人数资料来源：国家医疗保障局、人力资源与社会保障部
2图 2 2 2010- -9 2019 年全国基本医疗保险基金收入、支出、累计结存资料来源：国家医疗保障局、人力资源与社会保障部虽然由于国家医疗保障局设立后，统计口径出现变化，导致 2017 年与 2018年累计结存出现较大偏差，总体仍可看出在过去十年间，我国基本医疗保险覆盖面呈现出不断扩大的趋势，已稳定超过 95%，医保基金收入仍然大于支出，基本盘较为稳当。但由国家医保局的数据也可以清楚看出，医保基金支出增速已大于收入增速，资金结余率总体呈现下降趋势，这意味着医保基金正从“外延式发展”走向“内涵式发展”，可持续发展压力明显增大。与医保基金可持续发展面临压力的同时，从不合理付费到欺诈骗保，医保管理过程中，分解住院、挂床住院、过度诊疗、转卖药品、虚假就医等违法违规行为普遍存在宛如蛀虫，对医保基金用在刀刃上形成了明显挑战。2020 年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构 60 余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构
340 余万家，追回医保基金 223.1 亿元。地方上，以重庆市为例，2020 年重庆市定点医药机构现场检查覆盖率达到100%，处理率达到 66%，共追回违规本金及违约金超过 12 亿元；查处各类举报投诉案件 338 件，发放举报奖励 24.29 万元。庞大的违规违约规模可见一斑。
建立长效机制 ， 强化医保基金监管 ， 实现基金精细化管理成为必然。此外，在全面推进依法治国的大背景下，医保制度建设必须要建立法治思维，要善于通过法治手段推进改革，医保基金监管身处其中，同样如此。同时，健全完备的法律法规体系对妥善处理基金监管所涉及的复杂利益关系具有显著价值,也可以为医保各参与主体建立起清晰而稳定的预期。故而，加强法治建设， 做到基金监管 “ 有法可依 、 有法必依 、 执法必严 、 违法必究 ” 尤为重要。二、法治建设三个历史阶段早在医保基金建立之初，中央和地方就已就基金监管机制制订了相关的法律法规，开始了医保基金监管早期的法治探索。二十余年间，基金监管法治建设从早期探索到如今的快速发展，并可以 2011 年《社会保险法》出台和 2018 年国家医疗保障局成立为界分成三个发展阶段。第一阶段：探索阶段（ 1998-2010 ）伴随着 1998 年后医保基金制度的逐步建立，医保在保障人民群众基本医疗需求的过程中发挥了非常重要的作用。与之同时，包括不合理支付在内的各类管理问题虽然潜藏在医保基金规模快速增长的背后，但仍然逐渐呈现在医保管理工作中，开始对医保基金的使用和管理形成了一定的困扰，也造成了一些不良社会影响。为此，中央多次强调要完善城镇职工基本医疗保险制度改革，要规范基金监管，确保基金安全；财政部、劳动与社会保障部在 1999 年和 2001 年，先后出台了《社会保险基金财务制度》《全国社会保障基金投资管理暂行办法》等诸多政策。部分地方政府也出台了相关的政策，如海南省出台了《海南省城镇从业人员
4基本医疗保险条例》，云南省出台了《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，天津市出台了《天津市城镇职工基本医疗保险规定》等，长沙市出台了《长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法》等等，对医保基金监管均有所涉及。但彼时的基金监管政策多为概括性的规定，缺乏可操作性，存在明显的立法层级过低、监管范围过窄、执法裁量不统一、惩戒手段不明确等问题。如《社会保险财务制度》写道：“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，并未说明违反了该规定到底应该如何处罚。部分省市出台的政策中虽然明确了处罚举措，但缺少配套的条文。如贵阳市明确提出“定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的，由劳动保障行政部门责令改正；造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构追回损失；情节严重的，由市劳动保障行政部门取消定点资格。”却没有明确何为情节严重。此外，不得不注意的是，哪怕是已经出台的政策，也都是政府部门制定和颁布的行政法规，法律层次较低，缺乏可依据的上位法。总体而言，这一阶段医保管理更多着力于医保制度改革上，也导致了“重经办、轻监管”现象的发生。第二阶段：建立阶段（ 2011-2017 ）2011 年 7 月开始实施的《社会保险法》对于医保监管具有极为重要的意义，这一法律是首部系统性对基本医疗保险进行了规范的法律，为后续医保管理的法治化、体系化提供了基准。但该法在医保基金监管上，却难免有些令人失望，全文与之相关的条文仅有“社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途”，与之配套的行政规章更是长期搁浅未能出台，可直接操作的惩罚机制没有及时建立。2014 年，基于欺诈骗保等现象增多的特点，人社部制订了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，对监管内容、监管手段、监管主体进行了规范，提出要将监管对象延伸到医务人员，并且提出了要重视数据分析研判的
5作用。骗取医保基金也被纳入了《刑法》第二百六十六条的司法解释中，但与之配套的实施细则仍然缺乏。2015 年，人社部再次发文明确医保监管途径和方式。2016 年，人社部发文提出要全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控。地方层面就医保基金或直接或间接也出台了一系列监管政策。据吉林大学李悦统计，截至 2016 年共有 34 部社会保险反欺诈规章制度出台，主要涉及社保基金管理、监督举报奖励、社会保险费征缴、就医诊疗监督管理、定点医药机构协议管理、守法诚信管理等，多以事中和事后监管为主。这一阶段，中央和地方明显开始重视医保监管工作，政策法规出台较为密集，医保基金监管体系已经逐渐建立，但在医保基金市级统筹、政策法规“碎片化”、信息系统不兼容、医保基金监管力量分散的大背景下，欺诈骗保等违法违规现象仍然未能得到彻底遏制，医保基金的使用存在的问题仍然严重。第三阶段：快速发展阶段（8 2018 以后）为了最大程度解决医保管理中存在的问题，国家医保局诞生于 2018 年国务院机构改革中，其主要职责包括“组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制”，并内设基金监管司具体负责医保基金监督管理事宜。国家医保局成立后，或单独、或联合其他部委陆续出台了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》《医疗保障基金监管飞行检查规程》等规章制度，医保基金监管法治建设开始进入快车道。2020 年 6 月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确了医保基金监管的手段，提出要建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。2021 年 1 月，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，填补了我国医疗保障领域缺失专门法律法规的空白，在医保监管法治建设上迈出了扎实一步。《条
6例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，设置了相应的法律责任。明确跨区域医保基金监管、信用体系建设等工作，为医保飞行检查、专项检查等及惩处措施提供了法律依据。同时，从过去数年间国家医保局对两会代表提案与建议的答复来看，国家医保局已经编制了《国家医疗保障局立法规划（2018-2022 年）》和《国家医疗保障局立法工作管理办法（试行）》，正积极推动构建以《医疗保障法》为统领，若干配套行政法规和部门规章为支撑的独立完备的医疗保障法律体系。其中，《医疗保障法》的制定尤其值得关注，目前国家医保局正在推进该法立法的基础工作，初步草拟了《医疗保障法（建议稿）》，该法一旦成功出台，将是我国第一部医疗保障领域的专门法，影响极为巨大和深远。三、监管条例的制定以问题为导向过去数年间，本着急用先行的原则，国家医保局举全局之力、全系统之力优先推进《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法工作，并于 2021 年 1 月正式对外颁布，将于 5 月 1 日正式执行。正如中山大学申曙光教授所言，“《条例》是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，多年来已经形成的一些颇有成效的作法在条例中得到了体现。”健康界研究院以条例行文和知网上历年关于医保基金监管的研究文献为基础，整理了文献中提及的医保监管中存在的问题，并与条例相对照，研究发现《条例》的制定坚持了“以问题为导向”，诸多专家学者提及的基金监管所存在的问题在《条例》中都能寻找到相应的对策
7表 1 1 文献提出的实际问题与《条例》的解决策略问题大类 具体问题 《条例》是否存在对策监管体系不健全监管协同衔接不足医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。社会诚信体系不健全国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。监管模式单一畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。对医师个人行为监管存在盲区法律体系不完善专项法律缺位，监管法规不够完善地方监管法规建设水平参差不齐监管手段不强统筹指标和监管标准未统一监管信息化水平较低医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。宣传力量薄弱国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。监管力量薄弱监管人力资源不足聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。监管人员专业知识有待提高
8四、法治建设的新机遇1 1 、国家顶层设计高度重视提供了历史机遇党的十九大以来，党中央、国务院就医保基金监管法治建设作了一系列布局，就连续印发了多份指导性文件。尤其是 2020 年印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出要制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。2 2 、机构建设为立法提供了机制保障研究发现，国家医保局成立后非常关注监管实践中执法依据缺失等问题，将极为重视医保基金监管的法治建设，开展了一系列工作，如：成立国家医保局法治建设工作领导小组，制定国家医保局五年立法工作规划，确立了“1 部法律+3项法规+3 个规章”的立法目标等，医保基金监管立法为其重要组成部分。所谓“听其言、观其行”，相比于立法规划，国家医保局的实际行动显然更加值得关注。以 2019 年为例，本年度国家医保局委托专家和医保从业者对国内外医保立法情况和背景资料进行分析研究，收集了诸多立法意见和建议。此外，还组织开展了十多项医保立法理论基础课题研究，以为科学立法提供理论和实践经验支撑。3、 地方为立法提供了实践经验和立法依据地方层面，各地医保局同样重视医保基金监管立法。如湖南省、安徽省等省市早在 2018 年就已出台...
篇八：医保基金监管经验材料
国外医保基金监管经验完善我国医保基金监管体系借鉴国外医保基金监管经验完善我国医保基金监管体系
安伟娟
王静文
袁雅莉
王冰冰
石家庄信息工程职业学院
摘
要：
目前, 我国医疗保险基金监管形式严峻, 完善医保基金监管体系成为现阶段国家建设的重要任务之一, 笔者论述了世界各国关于医保基金的监督管理做法, 分析了各个国家的做法对我国医保基金监管的启示, 最后对我国医保基金监管的完善提出了一些建议。
关键词：
医疗保险; 监管体系; 基金监管;
基金：河北省人力资源和社会保障课题“医保基金监管问题研究”, 项目编号:JRSHZ-2017-01053 一、国外医保基金监管现状 (一) 国外各国关于医保基金监管的经验 纵观世界各国, 医疗保障是一项基本的社会保障, 由各国政府组织实施全面覆盖全体人民的基本医疗保险, 同时也是公民享有的基本权利, 而在医保基金监管方面, 各国的做法不尽相同。
1. 美国的社会保险覆盖面非常广泛, 而且是强制性参保。
美国社会保障项目分社会保险、社会救助和社会福利三类, 其中老年、遗属、伤残保险是美国常见的社会保险项目, 还有医疗保险、失业保险、工伤保险、住房保障、公共救援和社会福利、社会优抚。对于其社会保险基金的监管情况, 美国为了防止资金被挪用, 采用“事前监管”的方法, 财政部开设社会保险基金的各个账户并且由其专项管理, 对征缴的款项存入相应基金。
2. 德国的社会保障系统通过保险形式展示, 涵盖了所有的国民。
德国是世界高度发达性的福利国家。德国社会保险有养老保险、疾病保险、工伤事故保险、失业保险以及护理保险五类, 其中养老保险、医疗保险、失业保险是
社会保障体系中的 3 大支柱。德国的各类社会保险机构实行法律上的独立自我管理 (包括医疗、意外伤害和养老在内) , 由投保人和雇主共同参与决策。在德国, 养老保险是最大的社会保障体系, 其养老金是由德国专门的养老金保险机构进行管理, 采用全民参与监督的管理方式, 从来不用于投资。
3. 新加坡社会保障制度的核心是中央公积金制度。
新加坡的医疗保险根据其他国家一些保险经验, 结合本国情况, 创立和发展了有其特色的储蓄型医疗保险模式, 强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金, 实施全民保险储蓄计划, 保险储蓄的动用有一定的限额。基金是由国家通过中央公积金局依法进行实施管理, 保险基金的日常支付, 实施基金管理和投资运营均由中央公积金局负责。
4. 加拿大是世界上具有最好的健康保险制度的国家之一。
加拿大医疗保险基金是政府通过税收形式筹集, 居民享受免费的住院及门诊医疗服务。随着国家人口老龄化及医疗费用的上升, 公共医疗保险面临的压力也越来越大, 其鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。
(二) 各国医保基金监管的经验对我国的启示 参考国外的经验, 全民保障是我国社会保险的目标模式, 社会化服务的道路是我国医保服务形式, 在管理上追求体制的高效、合理、长期稳定和经济发展的正面作用。
1. 实施医保基金监管保障的前提是完善的法律体系。
纵观世界各国, 社会保障基金监管较成功的国家都有较完善的法律法规作为强制性监管的依据和行为规范。以美国为例, 美国的社会保障制度建立已经近一百年了, 在此过程中, 各个制度都在随着现实环境的变化而进行调整。
2. 实施医保基金监管的基础是专职主管部门。
各发达国家都有各具特色的社会保险基金监管组织, 均设有主管社会保险的相应部门, 但都表现出共同的特点:比较集中的社会保险行政管理部门。如英国的社会保障部、法国的社会事务和就业部、加拿大的卫生和福利部、日本的厚生省等。
3. 全球社保基金监管向专业化、市场化发展。
随着全球一体化的发展, 社会保险基金监管向市场化发展是必然趋势。虽然受各国国情的制约, 但都会出现不同程度的调整改革。
二、完善我国医保基金监管体系的建议
(一) 完善法律体系, 使医保基金监管工作有法可依 当前, 我国有关医保基金监管方面的法律比较少, 相对比较薄弱。建议国家立法部门通过分析城镇基本医疗保险基金监管法律建设存在的不足或漏洞, 借鉴国外先进经验, 结合我国的实际, 系统化、针对性地进行制定、补充和完善, 出台社会保险基金相关条例, 制定实施细则, 具有较强的可操作性, 在保证职权的基础上进而规范保险基金监管行为, 使社会保险基金以及医保基金能在筹集、管理、支付的各个环节都有法可依, 简化和规范基金监管工作, 创造良好的医保基金监管工作执法环境。
(二) 设立机构, 使医保基金的监管工作有独立的机构 我国现代的医保制度起步晚, 配套的组织机构也不太健全, 在医保基金使用过程中难免出现违规费用报销等问题, 建议由相关主管部门、缴费单位代表和有关专家成立专门的医疗保险监督组织, 专项工作应有专门、独立职能机构进行管理, 上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督。各地方财政根据自身财力情况对医保基金管理机构所需的经费, 列入预算, 适时增加民生投入, 使医保资金个人账户财政补贴到位, 进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。地方各级政府作为管理者, 协调各方, 对审计查出的问题, 及时召开主题会议, 研究解决, 时刻关注民生。因此, 建立可持续发展医保制度的重要前提是拥有一个专业化、规范化的监管机构。
(三) 建立信息披露制度, 提高医保基金监管的透明度 广大参保群众是医保基金的参与者和最直接的受益者, 所以他们有权对基金运营情况了解和监督, 因此, 针对医保基金的运营情况必须提高透明度。在当前信息技术飞速发展的时代, 应充分利用先进科学技术, 优化管理, 强化手段, 努力实现医疗保险信息网络准确性、规范性、安全性、连续性的质量要求, 同时开发网上监控系统, 由相应监督部门负责网上监控业务, 创新监督模式, 定期公布、披露有关医保基金的监管信息, 阳光运作, 接受社会监督, 进而对保险基金的监督工作建立完整长效的协作机制, 促进城镇基本医疗保险基金的持续积累, 为人们的健康生活提供保障。
(四) 加强人才培养, 进一步完善医疗保险工作队伍人才建设 我国医保基金监管工作的完善离不开人才的支持, 因此加强人才培养及再提升, 提高服务质量是医保基金监督管理工作的重要保障。医疗基金监管人才要具备扎实的专业理论、高效执行力和职业素养, 同样作为医保基金管理机构对人才的标准和要求也应明确, 充实工作人员, 配备具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员, 会财务、精通计算机网络以及具有掌握各种法律知识的执法人员等专门人才, 建立专业监管稽查队伍。同时, 监管机构定时定期开展员工培训, 增强专业能力, 扎实理论功底, 培养职业操守, 在具体工作中, 要求工作人员认真履行职责, 培养服务意识, 注重服务质量, 加强自我约束和管理, 为开展工作提供人才保证。
完善医疗保险基金监管是一项系统工程, 不是一蹴而就的。我国社会保险制度在将来的建设中, 医疗保险基金监管体系仍然可能会出现各种问题, 鉴于本课题组能力及知识的局限, 以上研究可能存在不足, 希望其他学者或专家继续加强对我国医疗保险基金监管完善工作的研究, 并提出有效的意见或建议, 以期加速我国社会主义建设的进程, 为实现中国伟大复兴梦做贡献。
参考文献 [1]梁鸿.加强医疗保险监管的三大理由[J].中国医疗保险, 2011 (5) .
[2]张庆文.多管齐下, 确保医保基金安全[J].前进论坛, 2012 (4) .
[3]李海燕.对医保基金的管控和意义[J].现代商业, 2011 (18) .
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