农村医疗保险调研报告3篇农村医疗保险调研报告 巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的调研报告 X区涉农镇、街道X个，行政村X个，农村人口X人。 去年以来，X区委区政府全面落下面是小编为大家整理的农村医疗保险调研报告3篇,供大家参考。
篇一：农村医疗保险调研报告
拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的调研报告X 区涉农镇、街道 X 个，行政村 X 个，农村人口 X 人。
去年以来，X 区委区政府全面落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，坚持以人民为中心，按照“问题导向、目标导向，尽力而为、量力而行，分类管理、分层保障”的要求，全面增强对城乡群众医疗的基础性、兜底性保障，助力乡村振兴战略全面推进，为 X 区顺利通过省脱贫攻坚成果后评估做出了积极贡献。
一、基本情况 2021 年，X 区农村居民基本医疗保险缴费参保率 X%，比年度工作目标 X%高出 X 个百分点，农村低保等困难群体参保率达100%，做到应保尽保；共为 X 名农村救助对象进行了救助，支出救助资金 X 万元，高于其他区。救助城乡低保对象、特困供养人员达 100%，农村困难群众应救尽救。
切实提高医保政策知晓率。2021 年以来，X 区在推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过程中，区委区政府每次在区级调度会议上都要强调医保政策宣传工作，要求相关部门和镇、街道深入乡村和农户家中宣讲医保政策，监测户和重点户、重点村做到点对点、面对面开展宣传，通过持续不断的送政策上
门，大幅提升 X 区农村群众医保政策知晓率。
努力提升困难群体保障水平。开展巩固拓展脱贫攻坚成果“大排查”，组织镇、街道和村、社区对 X 区农村人口进行深入排查，摸清农村群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障情况，以及慢特病等医疗保障政策的落实情况，全力确保“两不愁三保障”中基本医疗这一重要保障不出问题。同时，将 X 区近 X 户农村困难群众纳入监测范围，对其中自付费用超过 3000元的农村群众开展预警监测，对 X 户重点户进行动态监测，对一些苗头性、倾向性问题做到早发现、早干预、早帮扶，坚决防止群众因病返贫致贫。
全力搞好精准帮扶。突出重点帮扶、精准帮扶，对 XXX 等 X个监测户，在全力做好医疗救助的同时，全方位提供产业支持、就业支持、小额信贷支持、社会兜底保障支持、住房保障支持、教育保障支持、农村饮水安全支持和社会帮扶支持，通过精准帮扶，有效消除监测户的返贫风险，保证监测户持续稳定增收，无返贫现象；有效解决监测户生产生活中的困难，消除监测户的致贫风险，防止监测户致贫。
二、主要问题 近年来，X 区农村医疗保障工作取得进展，去年以来采取一系列措施巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，农村群众特别是困难群体的医疗保障水平进一步提高，群众的获得
感、幸福感进一步提升。同时，还存在一些问题和不足，主要表现在：
（一）医疗救助资金的总量不足。X 区医疗救助资金单一，资金主要靠财政投入，社会捐赠、慈善筹集及其他渠道筹集资金尚未开展，医疗救助资金的保障机制还不够健全。
（二）医疗救助标准相对较低。目前，大病医疗救助除农村低保对象外，其他困难群众医疗救助有一定最高限额，对于大病患者来说，只是政府关爱性资助，不能解决根本问题，导致出现特殊重大疾病就会造成“因病致贫”“因病返贫”。
（三）救助面相对较窄。X 区目前城乡医疗救助对象主要是城乡低保、农村五保孤儿、特困优抚、城乡困难群众，但在实际生活中，患重病大病支付巨额医疗费用的，不一定是上述资助对象，导致“同病不同命”现象，使一些发生较大医疗开支的家庭，因没有被纳入医疗救助范围失去救助机会，而成为新的特困群体。
（四）经办队伍有待加强。去年以来，区医保局承担的工作任务与人员配备不足的矛盾十分突出，医保局只有 X 名工作人员，除 1 名局长外，无其他行政编制工作人员，无熟悉医保政策、财会专业、网络信息专业知识的工作人员，远远不能适应当前医保工作的信息化、专业化要求。同时，镇、街道和村、社区医保经办员非专职情况也较为普遍。
三、下一步工作打算
结合党中央、国务院和省市医保工作各项部署要求，区政府将从以下五个方面改进完善农村医疗保障工作，努力推动乡村振兴战略深入实施。
（一）有效衔接乡村振兴战略。落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽报。稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡性保障政策，防范化解因病返贫致贫风险，减轻医保患者就医负担，促进农民增收。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。
（二）不断提升政策知晓率。把医保宣传纳入 X 区大宣传格局，发挥各镇、街道和相关部门的合力，营造浓厚的宣传氛围。充分利用网站、公众号、自媒体等各种宣传方式，加大农村医保宣传力度，进一步提高村民对医保政策的知晓率。开展一村一名医保政策宣传员培训活动，对各村和相关社区医保专管员进行医保政策知识培训。积极开展送政策进村入户活动，面对面为农村困难群众解答医保方面的疑问。
（三）完善农村医保公共事项服务制度建设。根据农村群众需求进一步优化流程、精简材料、压缩时限，完善容缺受理制度，切实提升服务便捷化水平，加快推进医保公共服务标准化、规范化。实行医保服务向下延伸，在镇街、村社区探索建设医保工作站，下沉医保服务事项，把医保服务送到群众“家门口”，在社
区、村居设立专兼职医保服务人员，协助医保局做好政策宣传、帮办代办等服务，真正打通服务群众的最后一公里。
（四）加强工作作风和服务效能建设。围绕“一改、两为、五做到”，认真落实省市医保部门“改作风、办实事、优环境”十条措施，以担当作为、务实进取、守信知止的作风，推动农村各项医疗保障服务工作。加快构建统一规范的医疗保障基金征缴经办管理服务体系，统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，优化线上线下一体化公共服务，推动政务服务事项网上办理，提高服务适老化水平。持续开展思想政治理论和医保业务培训，努力建设一支相对固定、具备一定信息化程度和专业化程度的医保经办队伍。
（五）拓宽医疗救助资金渠道。以发展的办法解决医疗救助资金不足的问题，千方百计开拓税源，不断增加财政资金对城乡居民医疗保障的投入。积极吸引有意愿的人大代表、政协委员和企业家、个体工商户等参与医疗救助，成立大病医疗救助慈善基金，对不在财政资金救助范围的患重病大病的困难群众，以及精神疾病肇事肇祸者等特殊困难群体及时给予救助，有效解决因病致贫、因病返贫的恶性循环。
篇二：农村医疗保险调研报告
区医保工作情况的调研报告：医保工作存在的问题及建议 为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX 年 X 月至 X 月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX 街道、XX 镇等 X 个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、我区医保工作的基本情况 近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。
（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局 局
一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至XX 年 X 月，全区应参保的 X 万人中，共参保 X 万人（其中职工医保 X 万人，居民医保 X 万人，含全区 X 名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达 X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构X 家，执行二级医疗机构医保政策 X 家，执行一级医疗机构医保政策 X 家。其中公立医院 X 家，职工医院 X 家，民营医院 X 家，门诊部 X 个，村卫生室 X 个，诊所 X 个。全区纳入医保定点的零售药店 X 家（城区 X 个，乡镇 X 个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种扩至 23 种，居民 8 种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至 5 个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与 X 个外省（市、自治区），X 余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全 一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完
善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX 年职工医保费征缴 X万元，同比增长 X%，城乡居民医保个人缴费 X 万元，同比增长 X%，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX 年三级财政投入 X 万元，其中中央财政投入 X 万元，市级财政投入 X 万元，区财政投入 X 万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“ 两定” 单位规范运行 一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出
预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年 1－8 月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至 X%、X%，同比下降 XX%、X%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在 20 元以下，分别为 X 元、X 元；门急诊均次费用同比下降 X%、X%，住院均次费用同比增长 X、X%，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至 9月 30 日，XX 年共计查处定点医疗机构违规行为 X 家次，涉及违规金额 X 万元，处违约金 X 万元。
（五）
实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚 一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助。截止 XX 年X 月，共资助建卡贫困户参保人员 X 人，资助金额 X 万元。
二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在 10%—20%，住院自付比例在6%—10%。目前，已兜底保障 X 万元，救助 X 人次。
以问卷调查结果来看，对全区基本医疗保险政策的整体评价为：满意 X%，基本满意 X%，不满意 X%。可见，广大群众对医保工作总体表示认可和满意。
二、存在主要问题 （一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强 一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。二是宣传引导还不够，部分居民
对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大 大 一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。其一，我区医保参保率已达到 98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由于我区经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农
民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。
另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我区城镇职工参保供养比为 1.46:1，远高于全市平均水平，基金支付压力越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。四是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我区医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。以 XX、XX 两年数据为例。XX 年基金收入 X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X%（其中居民医保缺口率 X%，职工医保缺口率 X%）；XX 年基金收入X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X%（其中居民医保缺口率 X%，职工医保缺口率 X%）。至 XX年，我区居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至 X 余万元、X 万元，预计明年开始，每年就需区财政给予刚性补贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高 医保基金实行全市统筹，区县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，区内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我区本地基金资源。另一方面，区医保部门对区外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我区医保基金外流。XX 年，我区统筹基金区外就医支出总占比达 X％，并且呈加速上升趋势。
从区内看，近年我区在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环， “小病不出镇、大病不出区”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。从
问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医院等区级医院占比达 X%。
（四 ）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱 我区定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有 6 名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥不佳 一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品价格虚高，另一方面部分低价药品由于利润空间减小，企业生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下，加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而
医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患矛盾。二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。
三、提高我区医保工作水平的建议 （一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度 一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三...
篇三：农村医疗保险调研报告
全市医疗保障工作情况的调研报告根据市人大常委会20xx年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副主任 xxx 分别带领部分常委会委员和社会建设委委员、市人大代表组成的调研组，赴涡阳县、蒙城县、谯城区开展医疗保障工作情况调研，实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、社区敬老院、乡镇卫生院和村级卫生室调研基层医疗机构医保改革政策落实、医保经办服务一体化建设、医供体医保基金内控机制建设等情况，详细了解我市医疗保障工作情况及存在的问题。同时，委托利辛县人大常委会进行调研，提交调研报告。现将调研情况报告如下：
一、基本情况 近年来，市政府及有关部门高度重视医疗保障工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标要求，不断完善制度体系，扎实推进医保改革，切实强化基金管理，全市医疗保障事业发展和改革工作呈现良好态势，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。20xx 年 1 至 6 月，全市基本医疗保险共参保 593.18 万人，其中城镇职工参保 28.71 万人、城乡居民参保 564.47 万人，参保率在99%以上。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 24.51 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 8.03 亿元，个人账户基金结余 16.48 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 22.47 亿元。20xx 年至今，全市城乡
居民基本医保，医疗总费用 177.75 亿元、基金支付 98.84 亿元，政策范围内住院报销比例 74.96%；大病保险共结算 43.6877 万人次，累计支付 12.3 亿元,报销比例 63.6%；贫困人口综合医保累计受益 286.57万人次，累计报补 28.16 亿元，实际报销比例 87.1%；医疗救助资助参保 121 万人，资助参保金额 2.89 亿元，直接救助 99.88 万人。
（一）制度体系建设更加完善。市政府将医疗保障工作作为保障和改善民生的重要举措，建立健全工作体系，市、县区两级成立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口，完成医保数据中心建设，夯实医保工作基础。着力完善多层次医保体系，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。不断加强医保基金监管机制建设，规范基础管理风险防控，保障基金安全运行。
（二）医疗保障改革成效明显。深入推进医保支付方式改革，在全市范围内实施 331 个按病种付费改革，开展同病同保障试点和分级诊疗起付线改革，28 个手术类病种在全市一、二级医院，实现医保支付“同病同价”，积极推动分级诊疗。谯城区自开展居民医保日间病床试点以来，患者实际报销比例提高 3.8%，人均基金支出降低 558元，人均自付降低 183 元，基金使用效益明显改善。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，20xx 年以来，我市集采五批 217 种药品，平均降幅 52.05%，最高降幅达 97%，减少药品采购支出 3.4 亿元。医用
耗材平均降幅 68.83%，减少采购资金 5048.41 万元。取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务项目价格 300 多项，保障群众获得优质实惠的医药服务。
（三）基金监管力度不断加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，截至今年 6 月，共检查定点医药机构 2612 家，查处案件 4063 起，暂停服务协议 258 家，解除协议 33 家，约谈 2453家，追回医保基金 1.85 亿元，处理违规医保医师 682 人次，曝光典型案例 18 起，移送司法机关处理 16 起，有效维护了基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现36 起举报奖励、奖励 3.4 万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。创新基金监管方式，打造医保基金监管“亳州样板”，并在全国复制推广。涡阳县创建城乡居民慢性病综合监管平台，拦截违规医疗行为 2 万余次，涉及资金 200 余万元。
（四）管理服务能力稳步提升。着力推进医保服务规范化建设，出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理， 28 项医保服务事项实现网上办理，医保经办时限由 20 个工作日压缩至 5 个工作日，运行效率和服务质量明显提高。推进异地就医即时结算，职工省内异地购药可直接刷卡扫码结算，与长三角地区 41 个城市、6631 家定点医疗机构实现异地就医门诊、住院医保费用即时结算。20xx 年以来，异地就医即时结算 18.2 亿元。实施定点医院和特供药店双渠道供药，医
药服务可及性进一步提高。
二、存在的主要问题 （一）医保政策宣传还不到位。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在基本医保制度的理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不够，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。
（二）医疗医药行业行为不够规范。医保违规行为依然存在，个别医疗机构仍有对医保患者过度检查、过度医疗的现象，不承认同级医院的检查结果，要求患者进行重复检查，对单一病症患者做全身检查的行为依然存在。住院率相对较高，20xx 年全市住院率 14.40%，超出民生工程指标 3.4 个百分点，主要原因是医疗机构住院指征把关不严，存在无指征、低标准或分解住院等问题。定点零售药店管理不到位，个别定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品，超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将医保卡留置药店，分多次刷取。以药换药，将自费药品、保健品换成医保药品名称刷卡结算。
（三）基金平衡运行压力较大。医疗救助资金压力增大，部分县区医疗救助基金收不抵支，20xx 年全市职工医疗救助基金征缴 0.46
亿元，支出 0.54 亿元，透支 0.08 亿元。蒙城、利辛县累计透支分别为 0.11 亿元、0.15 亿元，历年透支费用增加了职工医保基金压力。居民大病保险费用支出过快，全市居民大病保险筹集资金 4.52 亿，上半年支出 2.86 亿，赔付率 126.86%。今年上半年全市职工大病保险费用已支付 72.3%，县区职工大病保险费用均超序时进度。医疗救助和大病保险从职工基本医保基金透支过多。
（四）医保基础性作用尚未充分发挥。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进力度不够。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革的基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。住院次均费用上升较快，20xx 年，全市市外住院次均费用是市内的 3.61 倍，市内、市外住院次均费用同比分别上升 10.39%、5.53%，主要原因是市区分级诊疗制度落实不够到位，对医疗机构住院收费监督力度不够。
（五）队伍能力建设仍需加强。监管力量不足，专业性不强。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市、县区两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。医保公共服务供给总量不足，基层人员流动性较大，队伍不稳定，不能满足工作的现实需要。由于基层经办机构人员大多为兼职，调整比较频繁，导致部分人员业务不熟练、政策把握不准，一定程度影响了医保政策的全面落实。
三、意见建议 （一）加大宣传力度，不断增强全民医疗保障意识。全方位宣传医疗保障政策，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，合理引导社会预期。普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，及时回应社会关切，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。注重加大对缴费标准、补助比例、报销额度等政策变化情况的宣传，引导群众正确认识各项政策的发展过程，在增强全民参保意识的同时，维护好政府公信力。
（二）健全制度体系，持续加强行业行为规范管理。强化制度建设，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务机构的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。
（三）强化基金监管，切实保障医保基金持续运行。加快推进医
保基金监管体系和执法体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和互联互通，做好基金运行评估和风险监测。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督良性互动。
（四）坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。强化使命担当，瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，加大联动协同力度，统筹推进“三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，优化监管工作基础。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行市级统筹政策，全面推行预算总额控制下的按项目、按病种等多元复合式医保付费方式，继续加快推进分级诊疗制度建设，充分发挥医保支付的杠杆作用，管控医疗费用的不合理增长。
（五）注重能力建设，全面提升医疗保障服务效能。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。加强基层医保经办人才队伍建设，合理配置工作人员，优
化人员结构，加强业务培训，提高医保经办人员业务素质和能力水平。落实医保工作经费保障，积极探索通过政府购买服务等方式解决“有人办事”问题。加强监督检查能力建设，建立健全监管执法体系，强化技术手段，不断提高管理精细化程度和服务水平，提升医疗保障治理效能。
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